醫保信息化市場前瞻分析

1. 醫保局設立，推動醫保IT系統升級和新建，激活市場需求

1.1. 國家組建醫保局 ，統籌負責醫保事務

2018年 5 月 31 日，國家醫保局掛牌。根據本輪國務院機構改革方案，新組建的國 家醫保局，作為國務院直屬機構，將分散于原人社部的城鎮職工和城鎮居民基本醫 療保險、生育保險職責，原國家衛計委的新農合職責，原國家發改委的藥品和醫療 服務價格管理職責，原民政部的醫療救助職責，整合在一起，實現醫保事務統籌管 理。

醫保局承接了支付職能(管理三大醫保)、定價職能(制定藥品、醫療服務的價格和收 費標準，以及招標政策)、監督職能(監督醫保相關的醫療行為)，體現三保合一、三 醫聯動。具體而言，包括擬訂醫療保險、生育保險、醫療救助等醫療保障制度的政 策、規劃、標準并組織實施，監督管理相關醫療保障基金，完善國家異地就醫管理 和費用結算平臺，組織制定和調整藥品、醫療服務價格和收費標準，制定藥品和醫 用耗材的招標采購政策并監督實施，監督管理納入醫保范圍內的醫療機構相關服務 行為和醫療費用等。

1.2. 醫保局設立加速三大產品體系建設，醫保 IT 行業有望加速發展

根據醫保局的工作職責，三大醫保局信息系統產品體系有望加速建設。與醫保局進行實現三保合一的職責相對應的是醫保業務系統遷移或新建的工作;與強化醫保基金監管相對應的是醫保基金管理系統產品;與制定藥品和醫用耗材的招標采購政策并監督實施職責相對應的是藥品器械集采平臺產品。

1.2.1. 產品之一:醫保業務系統遷移或新建，刺激加大醫保IT 系統投入

醫保局成立之后，隨著新政以及新管控方式的落地，需要相關信息系統做配套支持。 醫保局將對醫保進行三保合一，統一管理。原來由人社部負責的城鎮職工醫療保險 和城鎮居民醫療保險以及由衛計委負責的新農合均將劃歸醫保局統一管理。三大類 原有的醫保信息系統將面臨數據遷移以及新系統相關軟硬件及配套設施的搭建。隨 著醫保局工作的推進，醫保信息系統有望進入全國性更新升級期，醫保IT行業景氣 度有望持續提升，未來成長空間廣闊。

1.2.2. 產品之二:醫保基金管理系統加速發展，加強醫保資金監管

欺詐騙取醫療保障基金事件時有發生，維護醫保基金安全是國家醫保局重要任務。 強化醫保基金監管，壓實監管責任，堵塞制度漏洞，是醫保局重點工作內容。醫保 局將加大對醫療服務 行為的監管力度 ，探索醫保醫生管理，將監管重點從醫療費用 控制逐步轉向醫療費用和醫療 質量的雙控制 ，全面推進實施醫保智能監控系統，強 化對門診、住院、購藥等各類醫療服務行為的監控，加強經辦管理審核稽核，規范 醫務人員的醫療服務行為和參保人員的就醫行為。現階段醫保基金管理和監管系統 較為簡單，新型醫保基金管理系統有望加速發展，比如 2018 年 12 月份醫保局開始 按疾病診斷相關分組(DRGs)付費國家試點，探索建立 DRGs 付費體系。隨著醫 保局工作不斷推進，醫保基金管理系統有望進一步加速建設。

1.2.3. 產品之三:新型藥品器械集采平臺助力醫保局招采職責落地

原來各地藥品采購政策差異很大，采購操作多樣化、定價多樣性，形成行政地域化的方式，很難形成全國統一的大市場。且從省級到縣級都設有招標機構，導致行政資源的巨大浪費。新形勢的背景下，醫保局旨在推進藥品耗材招采制度改革:要研 究形成招標采購的常規業務體系，推進招標采購平臺建設，研究招標采購區域協調、 調度和交流的工作機制;要推動全國統一的藥品采購、配送、結算一體化平臺構建， 統一藥品數據標準，建設具有大數據、大容量的大平臺和高效監管采購平臺。醫保 局接手藥品招標采購，提供“招采服務”會進入日程，將加速藥品招標采購平臺建立。

2. 醫保業務系統:系統改造升級，短期激活十億增量市場

2.1. 醫保業務信息系 統建設穩定發展

2.1.1. 醫保業務信息系統曾是人社信息系統重要組成部分

城鎮居民醫療保險和城鎮職工醫療保險由人社部門主管，醫保業務系統為人社核心 信息系統的重要組成部分。由于醫療保險具備規模大，覆蓋人員廣，運營模式復雜， 管理中參與方多等特色，醫保業務信息系統在人社信息系統中占比高，調研數據表 明，醫保業務信息系統建設費用通常占到總費用的一半左右。醫保業務信息系統是 人社信息系統重要組成部分。

財政部數據表明，從 2012 年開始全國公共財政支出中用于人社信息化建設的費用 逐年穩步增長，2017 年費用規模達到 20.04 億元，同比增速高達32.10%。現階段人 社信息化投入每年在 20 萬左右，若按照醫保信息系統占比 50%來計算，每年財政 支出中醫保信息化投入規模約 10 億規模。并且醫保信息化投資方還包括商保公司、 銀行等合作伙伴，實際上每年醫保信息化投入顯著高于 10 億規模。

2.1.2. 醫保業務系統主要滿足醫保部門管理需求

醫保信息系統主要滿足醫保部門業務經辦和管理的信息化需求。綜合醫療保險 管理信息系統軟件集醫療保險參保、征繳、基金財務、待遇支付以及決策分析 于一體。系統可實現醫療保險業務經辦的電子化、自動化;建設醫療保險市級 數據中心庫，實現設備資源、網絡資源、信息資源的集中管理，實現參保人員 在統籌區內所有定點醫院、藥店使用社會保障卡完成“一卡(證)通”就診， 為參保人員提供方便的就醫環境;為公眾服務提供技術支持;充分利用現代信 息技術，以滿足社會保障服務對象的實際需要為宗旨，提供多形式如大屏幕、 觸摸屏、網上查詢、12333 咨詢等全方位的信息查詢和政策咨詢;通過對基本 醫療保險基金的收入和支出進行動態監控和分析預測，對政策執行情況進行評 估。簡單來講，醫保信息系統包含兩大功能:業務功能和管理功能。業務功能 主要包括住院登記、費用上傳、出院結算、字典維護、醫保撥付費用和拒付費 用管理等;管理功能包含醫保業務管理、就診結算管理、IC 卡管理、綜合查詢 等。

2.1.3. 政策變化和科技發展驅動醫保信息系統升級換代

2.1.3.1. 醫保政策頻發，驅動醫保信息系統升級

為構建完善的醫療保險制度，國家不斷推進醫保制度優化和改革，比如2016 年國務院發布《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，《意見》就整合 城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度，建立統一的城鄉居民基 本醫療保險制度提出明確要求。城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療原 來分別由人社部和衛計委管理，分別有各自的信息系統，在推進建立統一的城 鄉居民基本醫療保險制度的同時，勢必對兩套信息系統進行改造升級。醫保政 策頻發的同時，醫保信息化建設也在不斷推進。

2.1.3.2. IT 技術發展，加速醫保系統升級換代

在不同的歷史階段，不同的開發人員根據當時的計算機和網絡通信技術、數據庫技術、信息儲存技術、研發出了適合不同政策、不同技術水平的醫療保險管理信息系統。簡單來看，我國醫療保險管理信息系統的發展大致經歷四大階段: 從1994 年-1996 年的單機獨立階段，到1996 年-2000 年的主機終端模式階段， 再到2000 年-2006 年客戶機/服務器模式階段，目前正處于社會保障“核心平 臺”建設階段。技術的升級換代，驅動了醫保信息系統的升級換代，也刺激了 醫保信息化建設的投入增加。

2.2. 現階段醫保局成 立直接驅動系統升級，短期激活 十億增量市場

2.2.1. 由于部門業務獨立性需求，醫保業務系統需要從人社部門剝離

現在醫保局是醫療保險的主管部門，但醫保信息系統還在人社部，屬于人社信息系統中的一部分。從部門管理獨立性角度來看，現階段勢必需要將醫保信息系統剝離或者新建醫保信息系統。

2.2.2. 系統升級或新建，釋放十億行業空間

根據調研信息可知，若要完成醫保新系統的升級，每個省廳醫保局需投入300 萬元-500 萬元，地級市醫保局需投入200 萬元-300 萬元，有改造需求的機構 數目在370 個左右，由此可以測算出醫保系統升級改造的市場空間約十億規模。

3. 醫保基金管理系統:DRGs系統迎來百億市場空間

3.1. 人口老齡化加劇 ，醫保基金壓力增加，加強醫保 基金管控勢在必行

我國人口老齡化問題嚴重，統計數據表明，我國65 歲以上人口數目占比從1990 年 的5.60%提高至2018 年的11.90%，每年大約提升0.225 個百分點。并且根據我國 出生人口數據可知，現階段我國每年新出生人口維持在1600 萬左右，而20世紀50 年代出生人口高峰期階段年均新出生人口約2000 萬，20 世紀60 年代至70 年代中 旬出生人口高峰期階段年均新出生人口約2700 萬，20 世紀80 年代至90 年代中旬 出生人口高峰期階段年均新出生人口約2200 萬。20 世紀60 年代新出生的人口已經 陸陸續續進入退休年齡，醫保基金繳納人基數將顯著減少。

隨著醫保基金繳納人數規模的減少，還可能同樣面臨著人均醫療費用支出大幅增加。根據日本厚生勞動省數據統計，2016 年日本國民不同年齡階段人均醫療費用情況從0-4 歲至 85 歲以上大致呈現前低后高趨勢，65 歲以后人均醫療費將極速攀升。65 歲之前，人均醫療費用160 千日元左右，而65 歲以后人均醫療費用高達約700 千日元左右，后者為前者4 倍左右。據測算，人們一生所用醫療費用將有超60%左 右是在65 歲以后使用。隨著我國老齡人口占比提升，醫療費用支出也將呈現大幅 提升趨勢，因此加強醫保基金管控勢在必行。

3.2. DRGs 基本情況介紹

DRGs(Diagnosis Related Groups)是疾病診斷相關分類，它根據住院病案首頁信息， 按照 ICD-10的診斷碼和操作碼，將病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病 癥、手術、疾病嚴重程度、合并癥與并發癥及轉歸等因素，把病人分成不同診斷相 關組。簡單來說，DRGs是一種根據“臨床過程相似、資源消耗相近”原則，運用 統計控制理論的原理將住院病人歸類的方法。

將患者按 DRGs 規則分類的流程大致如下:臨床醫師先根據患者情況進行診斷并書寫病歷，再按照病案首頁填寫規則填寫病案首頁信息，然后按照分組規則進行DRGs分類:先判斷主要診斷群(MDC)，再根據是否手術進行劃分，如果有手術則看是否 有特定診斷次要手術操作，最后再根據年齡、合并癥和并發癥情況確定某 DRG。

DRG命名有其具體意義，比如 BJ-DRG 中的編碼 Ba43，“B”表示改組數據神經系 統的 MDC，“a”表示改組屬于外科部分，“4”表示改組 DRG 的排列順序，“3”表 示伴有一般性的合并癥和伴隨病，具體意義是指“開顱術，年齡0-17歲，伴有一般 性的合并癥、伴隨病”。

通常情況下，同一種病由于病情、患者身體素質不同，往往費用會差距很大，比如 20 多歲的小伙子進行闌尾炎切割手術的總費用和 70 多歲患有高血壓、心臟病的老 人進行闌尾炎切割手術的總費用，前者會明顯少于后者，醫生在其中耗費的精力和 協調的資源也完全不同。而DRGs 按照“臨床過程相似、資源消耗相近”原則分類，使得病人劃分更加精細化，可以把病情類似，醫療費用相近的患者分為一類。因此 可以憑借DRGs 對醫生績效進行考核，比如對比同一類DRG 不同醫生診斷總費用的 高低，以及醫保基金支付，比如針對同一類DRG，醫保基金支付相同的費用。

DRGs 在醫保基金支付中的運用通常是按照DRGs-PPS 方式，即基于疾病診斷相關分 組DRGs 的預定額付費方式(Propective Payment System，PPS)。醫保基金根據患 者DRGs 分類支付固定的費用，比如某DRG 醫保支付價是5000 元，無論醫療機構診 療總花費是多少，最終都只支付5000 元，若超過，醫院自行承擔超額費用，否則 醫院則可獲取更多收入。在此情況下，醫保基金能夠更精準化地管理資金，也能有 效調動醫院及醫務人員積極性。

3.3. 醫保局啟動 DRGs 付費模式試點，有望全國范圍推廣

3.3.1. DRGs 起源于美國，現已成為國際常用醫保支付方式，控費效果良好

DRGs起源于美國，早在 20 世紀 60 年代，耶魯大學就已經開始研究DRGs。1983 年美國Medicare首次將包括 23 個 MDCs 的470組 HCFA-DRG 體系應用于醫保付 費，隨后 DRGs 不斷被改良。1987 年紐約州將DRGs推向非老年醫保，推出全患者 DRGs。針對一些嚴重疾病，1993 年還推出了嚴重程度 DRGs。20 世紀 90 年代，全 患者 DRGs系統不斷改良，更具完備性。數據表明，DRGs 控費效果良好，美國實 施 DRGs 后，老年醫療保險住院總費用增速從 1983 年的18.5%降低到 1990 年的5.7%。手術費的增長率從 1984 年的 14.5%下降到 1992 年的6.6%，平均住院天數從 1980 年的 10.4天下降到 1990 年的 8.7 天，1995 年已經縮短到 6.7 天。

20世紀末美國對 DRGs 系統進行國際化推廣，目前 DRG 已經被歐洲、澳洲和亞洲 等大洲的大約 40 個國家引進，并根據自己國家情況進行調整和優化，比如澳大利 亞的 AR-DRG、德國的 G-DRG、法國的GHM、英國的 HRG、波蘭的JGP。DRGs 已經成為國際最常用的醫保支付方式。

3.3.2. 我國 DRGs體系建設已經取得階段性成果

20世紀 90 年代 DRGs 概念開始引入中國，2004 年北京市政府啟動北京 DRGs-PPS 的研究工作與實施工作，2008 年北京版 DRGs標準正式出臺，2011 年北京對農村兒 童先天性心臟病等進行 DRGs 方式付費，DRGs 開始嘗試運用在醫保支付領域，2013年平谷區新農合采取 DRGs 試點，DRGs開始由醫院端切入社保端，2015 年國家成 立國家 DRG 質控中心，國家鼓勵 DRGs 成為醫保控費的方式。目前常用的DRGs標準包含 C-DRGs 和 CN-DRGs 等。國內多省份都已經開始 DRGs 試點工作，并且 部分省份還有自己的 DRGs分組標準。從事 DRGs 服務的公司也逐漸發展壯大，比 如東華萬興、哲齊合明，為 DRGs 的推廣和行業人才培養奠定堅實的基礎。經過 20 多年的發展，國內 DRGs 體系建設初現成效，從分組標準制定，到醫院端以及醫保 端的實踐案例，再到從事 DRGs 服務的企業培育和相關人才的培養都取得了階段性 成果。

3.3.3. 醫保局已經開展 DRGs付費試點工作，全國普及有望加速推進

2018年 12 月 20 日，國家醫保局發布《關于申報按疾病診斷相關分組付費國家試點 的通知》。通知表明“加快推進按疾病診斷相關分組(DRGs)付費國家試點，探索 建立 DRGs付費體系，國家醫保局決定組織開展 DRGs 國家試點申報工作”。醫保 局加速推進 DRGs 付費試點，全國范圍有望加速普及。

3.4. 百億DRGs 系統市場規模，打開醫保信息化成長空間

根據調研信息可知，地市級醫保局建設 DRGs 系統費用約 200 萬元-300 萬元， 三級醫院上線 DRGs 信息系統約 100萬元-200 萬元，二級醫院約 50 萬元-100萬元。由此可以測算出，DRGs 系統建設的市場空間將達百億元。若按照總金 額 10%-15%收取服務費，DRGs 建設完成后每年服務費約十億量級。DRGs 系 統市場空間廣闊，有望打開醫保信息化成長空間。

4. 藥品器械集采平臺:新需求，新產品，新市場

4.1. 醫保局采招職能 推動新型藥品器械集采平臺建設

4.1.1. 藥品采招平臺曾歸 衛健委管理

從20 世紀90 年代開始，國家加大對醫藥市場管理，《關于進一步治理整頓醫藥市 場意見的通知》、《醫藥行業 關于反不正 當競爭的若 干規定》等 文件相繼出臺,以規 范市場行為,并將藥品作為特殊商品加以管理。2001 年衛生部等多部委聯合下發《醫 療機構藥品集中招標采購工作規范(試行)》，以醫療機構為采購主體，各地市加速 開展藥品集中采購平臺建設工作。2004 年發布《關于進一步規范醫療機構藥品集中 招標采購的若干規定》，進一步規范藥品集采平臺的建設。為了控制藥品價格,政府 開始取代公立醫院和中介機構,在省級層面主導藥品采購過程。

根據發展歷程，中國藥品采購制度可以劃分為探索、起步、發展三個不同階段。第 一階段(2000 年以前)重點是整治藥品回扣,各地探索定點采購。第二階段(2000 年-2005)主要是以醫 療機構為采 購主體,以 市(地)為 最小組織單 位。在這階 段招標 采購是集中采購的主要方式,除此還可選擇其他集中采購方式。第三階段(2006 年至 今)推行以政府為主導,以省為單位的網上藥品集中采購。具體包括招標采購、直接 掛網采購、議價談判、定點生產、特殊采購五大類。

從第三階段開始，衛健委開始大力建設藥品集采平臺。藥品集采平臺運用現代信息和網絡技術實行藥品網上采購，使得藥品采購更加便捷和高效，并且實現采購全過程的公開透明和陽光操作，加強對醫療機構合理用藥的監督。通常情況下，藥品集采服務平臺主要包括信息發布系統、藥品招投標子系統、藥品采購交易子系統和藥品監管子系統四個子系統。

4.1.2. 醫保局設立后推動新型藥品器械集采平臺建設

新組建的醫保局的職責包含制定藥品和醫用耗材的招標采購政策并監督實施，監督 管理納入醫保范圍內的醫療機構相關服務行為和醫療費用等。這意味著從2001 年 公立醫院正式實施藥品集中招標采購開始至今已逾近18 年的藥品集中采購，將從 衛計委中徹底分出，由新組建的國家醫療保障局來承擔。

根據目前實際情況來看，醫保局主導的藥品器械集采與曾經衛健委主導的有部分不 同之處。從戰略目的來看，在衛健委體系子下的藥品集采平臺更多的還是通過衛健 委的代理機構來進行藥品采購，醫院參與度太低，醫院和代理機構直接動機仍然不 是為了盡可能的降低藥品價格，而醫保局來說，它的首要目標就是盡可能的合理利 用醫保基金，因此，降低藥品價格是其直接動機;從采購機制來看，衛健委體系下 政府主導招標不 帶量，而醫 保局則實施 醫療主體聯盟“帶量采購”;從定價 機制來 看，衛健委定期招標定價，而醫保局動態調整醫保支付價;從醫院參與度來看，衛 健委體系下比較低，而醫保局則較高。因此，原有的藥品集采平臺無法滿足新需求， 并且職責主體也發生變更。新需求和新形勢驅動新型藥品器械集采平臺建設。

4.2. 上海帶量采購模 式效果顯著，新型平臺模式有望 全國推廣

上海市作為試點城市，已經開展藥品帶量采購的工作。從2014 年開始，上海已先 后分三批對33 個藥品品種實行帶量采購。前兩批帶量采購中，投標企業多，價格 降幅大，第三批價格降幅相對平緩。三批合計27 個帶量采購品種，平均價格降幅 約57%，68%的品種價格降幅超過50%。為了確保帶量采購真實落地，上海市陽光醫 藥采購平臺與傳統藥品集采平臺有本質區別區別。傳統藥品集采平臺主要是把線下 招投標線上化，本質上只是實現信息流的在線化。而上海市陽光醫藥采購平臺除實 現信息流在線化之外，還實現了物流和資金流的在線化，能夠動態監測到中標藥品 物流信息，比如藥企出貨量、醫院使用量，藥費支付情況等。信息流、物流和資金 流實現線上化和統一管理，助力帶量采購真實落地。

上海帶量采購模式效果顯著，上海作為醫保局成立后“4+7 城市藥品集中采購”城 市之一，開展4+7 城市藥品集中采購工作。在2018 年11 月15 日中央深改委第五 次會議審議通過《國家組織藥品集中采購試點方案》1 天后，上海陽光醫藥采購網 隨即公布了《4+7 城市藥品集中采購文件》。目前4+7 城市藥品集中采購已經進入執 行階段。隨著醫保局集中采購模式的推進，帶量采購有望全國推廣，全國范圍內將 開展新型藥品器械集成平臺建設工作。

4.3. 新型藥品器械集 采平臺建設規模達十億量級

根據調研數據可知，每省新型藥品器械集采平臺預計建設費用在1 億元左右。除港 澳臺，我國還有31 個省級行政區，若一個省級建設費用在1 億元，預計新型藥品 器械集采平臺市場空間大約30 億元。

5. 醫保信息化市場規模至少增長三倍，延展服務空間廣闊

5.1. 信息系統市場規 模至少增長三倍

由前文可知，目前醫保業務信息系統市場規模約為 10 億元;醫保業務系統升級改 造增量市場 10 億規模;DRGs 醫保局端每年服務費 10 億元;醫院端 DRGs 總建設 費 100 億元，若分三年建設，每年市場規模約30億元，建設后每年服務費約 10 億 元(服務費約為項目金額 10%);醫保局帶量采購平臺建設市場規模30億元，若分 三年建設，每年市場規模 10 億元，全部建設完成后每年服務費約 5 億元。由此可 知，目前醫保信息化產品以業務系統為主，市場規模約 10 億元，相關產品升級改 造和新建過程中，建設高峰期市場規模約 65 億元，相關產品建設完成后，醫保信 息化市場規模穩態情況下維持在 35 億元左右。

5.2. 憑借卡位醫保端 的優勢，積極推進延展服務，拓 寬業務發展邊界

卡位醫保端，除信息系統建設和運維服務外，醫保 IT 廠商將具備更多變現途徑，比 如商保快直賠、互聯網醫保支付平臺等。以商保快直賠為例，醫保 IT 公司協助商業 保險公司直接對接當地醫保系統，從而間接連接當地所有醫療機構，可讓投保人在 醫院就診時享受商保快直賠服務。據測算，商保快直賠市場空間接近20億元。圍 繞醫、藥、險積極推進多項延展服務，將拓展醫保信息化公司的業務發展邊界。

編輯：沃巴查芒