價值醫療研究：推動業務模式創新、加速醫療體系轉型（下）

前文內容請參見《價值醫療研究：推動業務模式創新、加速醫療體系轉型（上）》。

第三章：價值醫療在中國：初心回歸與醫改新方向

一、我國醫療體系存在的問題及面臨的挑戰

歷史上我國衛生服務體系面臨服務供給能力不足的問題，隨著對醫療服務體系 供給激勵政策的強化和醫療服務機構的市場引入，醫療服務體系建設和供給能力大 為改善。但在服務供給加強的同時，醫療需求集中于大型醫院，醫療費用上漲嚴重， 逐步形成了“看病難，看病貴”的問題。“看病難”指的是醫療服務可及性低，患者對高 品質、多元化醫療服務的需求日益增長，但醫療服務方存在資源短缺、供給單一、 配置失衡等問題，且醫療體系內部缺少協作與整合，無法為患者提供完整而連續的 醫療服務。“看病貴”指的是患者對醫療服務的可負擔性低，形成這種情況的因素包 括醫保覆蓋不完善、臨床路徑不規范和以藥養醫等，從而導致過度醫療及藥物濫用、 醫保缺乏合理機制管理醫療服務及藥物費用等問題。

2009 年中國政府公布了新一輪的醫藥衛生體制改革計劃，承諾到2020年人人享 有平等的、質量有保證的基本醫療衛生服務，并得到充分的財務風險保護。新醫改 歷經10年取得了巨大進步，但在慢性病防控、醫療服務質量和效率提升，費用控制 和公眾滿意度等方面還存在許多改進空間。本章節將從價值醫療的關鍵要素出發， 從醫療服務提供方、支付方、醫療服務質量評估和對標體系等幾個方面對我國醫療 衛生體系目前存在的問題和未來轉型機遇進行分析。

（一）以醫院治療為中心的衛生服務體系難以實現對醫療價值的關注

在我國，醫療服務的提供方式是以醫院為中心、以醫生中心。醫療資源和醫療 衛生服務的提供大部分聚集在大中型醫院，醫療服務的提供方式以醫院治療為中心 展開，缺乏以患者為中心的服務模式和一體化的醫療服務體系，而且規范化臨床路 徑的建設也較為薄弱。

首先，我國醫療資源配置存在失衡問題。據統計2017年約58％的醫療資源集中 在三級醫院，而基層醫療衛生機構只有18%；醫療服務是以醫院為中心（而非整合 的醫療服務體系）、以醫生中心（而非以患者為中心）的體系設置。醫療服務的提 供方式決定了醫療服務機構的關注重點在于醫療服務數量和營業收入，導致醫療衛 生服務體系受利益驅動的影響較大。在這種情況下，臨床診療中易出現不遵守臨床 路徑、同病不同治現象，引發過度醫療、藥物及醫療技術濫用等問題，導致患者治 療費用差異較大、醫療資源浪費等。樊長佳等學者于今年年初的研究發現，藥品零 差率政策和醫療服務價格的調整雖然使藥品支出有所降低，但并沒有顯著減少總體 費用。原因是醫院為彌補藥品收入損失增加了診斷測試等其他項目。

其次，人口結構老齡化和健康意識的薄弱將使慢性非傳染性疾病（NCDs， Noncommunicable Diseases）成為我國主要的醫療挑戰。非傳染性疾病防治需要一 個連續的、相互銜接的、“防、醫、養”相融合的服務體系和模式。然而，由于醫療衛生服務體系以醫院為中心、各機構之間相對割裂，缺乏整合服務或對提升人群 健康水平的激勵，醫療服務提供方大多專注于疾病的院內治療，忽視了疾病的預防 保健和長期隨訪。雖然部分地方初步推動了醫療衛生體系的整合，但整體而言仍存 在著各醫療服務機構的功能定位不夠清晰、分工協作機制不健全等問題，以致無法 滿足伴隨著人口老齡化、慢性病負擔加重帶來醫療服務需求。最近的調查發現，高 血壓和糖尿病的患病率在中國持續上升，而治療率和達標率卻不容樂觀。例如2017 年的一項全國性研究結果顯示，近一半35-75歲的中國人患有高血壓。在這些高血 壓患者中，不到三分之一的人采取積極治療。在血壓控制率方面，中國（44.7%）和 美國（45.5%）的高血壓患病率相近，但中國（7.2%）的高血壓控制率卻遠低于美國 （43.5%）。

（二）傳統的支付及激勵機制無法推動對醫療價值的衡量和持續改進

我國歷史上基本醫療保險覆蓋面較窄，往往導致患者家庭巨額的衛生支出和因 病致貧等問題。在過去10年的醫改中，政府開始向衛生領域投入大量財政資金。 2013年開始，醫療保險覆蓋率已超過中國人口的95%，并在此后始終維持在這一水 平以上。

盡管醫保覆蓋已得到改善，但目前的醫保支付模式普遍還是以服務量為基礎， 缺少對醫療效果和人群健康的衡量，從而無法體現醫療服務和醫療技術的價值。在 醫療服務方面，基于服務項目付費的醫保支付制度容易導致衛生服務和醫療資源的 過度使用。因此，不但醫療服務質量提升效果有限，而且也加重了患者的經濟負擔 和醫保的財政壓力，同時也無法對最佳實踐的醫療服務或產品產生激勵作用，與價 值導向相違背。在藥物等醫療技術方面，醫保部門缺乏相關價值信息和數據，尚未 建立系統性的目錄調整和長期評估機制。這導致了目錄內的許多藥物和醫療器械的 不合理使用和醫保費用的浪費，以及創新醫療技術的延遲上市和臨床應用。

（三）醫療效果評估系統及對標體系的缺乏使得醫療價值的衡量基礎缺失

首先， 我國的醫療服務體系以醫院為主導，醫院和基層醫療服務機構之間、醫 療與公衛之間、衛生體系與醫保體系之間存在結構松散、信息不能互通的問題。盡 管政府在醫療信息系統方面進行了大量投入，但醫療信息仍然分散在各個“信息孤 島”，一定程度上成為了構建整合型醫療體系的障礙。例如，衛健委負責電子健康病 歷的數據，醫保負責保險報銷數據，醫院和基層醫療服務機構擁有自己的醫療記錄 系統，而這些信息系統之間并不能夠互聯互通。由于各醫療服務提供方無法獲取患 者完整的健康記錄和需求，無法為患者提供連貫性的醫療健康服務，影響了醫療效 果和人群健康情況的衡量和改進。

對于價值醫療的實現來說，衡量體系和對標標準承擔著標尺的作用。但是我國 目前仍沒有統一的醫療效果衡量標準和系統平臺，以及最佳實踐對標體系。這一部 分的功能欠缺使得醫保和衛生監管方無法對醫療服務機構的醫療成本投入和其醫療效果反饋進行系統性衡量，也無從開展所謂基于價值的戰略采購。例如葉志敏等學 者近期發表在《柳葉刀》雜志上關于中國醫改十年的綜述文章中指出，“醫改對醫療 服務質量的影響難以確定（mixed effect on quality）……從醫療結果和流程指標來看， 在治療某些疾病時醫院績效有一定的改善。然而醫院醫療質量得到整體改善的證據 較少且研究開展的范圍有不足（overall evidence for hospital quality improvement is scarce and the scope of study is insufficient.）。”

二、新時期以價值為導向的醫改新方向

面對醫療開支的持續上升，人口老齡化以及慢性病的挑戰，我國醫療服務體系 以醫院為中心、體系碎片化以及按服務項目付費為主的支付模式等問題更加凸顯， 使得醫療服務體系的變革需求更加急迫。“健康中國2030”規劃綱要、“十三五”醫改規 劃方案分別提出，“將全面推動以治病為中心向以健康為中心轉變”。要實現這個目 標，需要進一步推進醫療衛生服務體系和籌資支付體系的改革，將衛生資源的投入 轉化為可衡量、有價值的醫療服務。其中包括醫療服務體系方面推動“以人為本的一 體化服務”模式（PCIC，People-Centered Integrated Care）的建設；醫保部門推動以 價值為導向的戰略購買；建立整合的醫療效果評估體系及對標優化體系等。變革目 的旨在有限的醫療衛生資源投入內讓公眾獲取最高質量的醫療健康服務，其內在機 制及理念與價值醫療的思路不謀而合。

（一）以PCIC為基礎的“價值導向”的醫療服務體系改革

2016年，由世界銀行、世界衛生組織、中國財政部、國家衛生計生委、人力資 源和社會保障部歷時兩年，共同發布的《深化中國醫藥衛生體制改革，建設基于價 值的優質服務提供體系》研究報告中指出，中國應當全面采用 “以人為本的一體化 服務”模式，重點關注于改善健康結果、提高醫療服務質量，讓醫療衛生資金投入產 生更大的價值。PCIC不僅關注患者診治疾病的需求，更重視整合健康促進、疾病防 控、疾病治療、院后康復、健康管理、臨終關懷等服務，為公眾提供連續性的醫療 健康服務。

我國醫療衛生服務體系的改革是PCIC落地和推動的基礎。2017年世界銀行向中 國政府提供6億美元貸款，以支持福建、安徽等地進行深化公立醫院綜合改革，目 前已在多地開展了各種不同形式的整合服務模式試點。本節內容將基于現有案例， 對國內以PCIC為理論基礎的創新服務體系進行梳理分析，并對未來以價值為導向的 服務體系變革進行展望。

1. “價值導向”的醫防融合體系建立：簽約服務及風險分層

醫療服務與疾病防控的融合能夠為公眾提供預防、診治、管控的一體化服務。 醫防融合不但可以幫助普通公眾進行慢性病的早期防控，降低發病風險，而且可以 兼顧慢性病患者在疾病治療與管理兩方面的需求，提高整體醫療衛生服務質量。國 家衛健委于2016年明確家庭醫生等基層醫療服務簽約及簽約人口風險分層是推動醫 防融合至關重要的著力點。自2017年起，衛健委大力推動發展家庭醫生簽約服務工 作，并要求家庭醫生根據居民的服務需求，提供醫防融合、綜合連續的醫療衛生服 務。

早在國家正式推動家庭醫生簽約服務工作之前，上海、廈門、深圳羅湖等地均 已對家庭醫生簽約服務展開試點。截至2016年，上海全市、廈門全市、深圳羅湖全 區家庭醫生簽約率分別超過45%、21%、47%。其中，羅湖醫院集團在醫防融合方面 的探索和嘗試較為獨特且經驗豐富。其家庭醫生服務團隊至少由1名全科醫生和1名 護理人員組成，并在此基礎上增加專科醫生、藥師、營養師、公共衛生醫師等專業 人員。針對不同人群的多樣化需求，羅湖醫院集團為公眾進行了風險分層并制定了 不同的服務內容。比如，羅湖為學齡兒童開展健康宣傳和健康教育工作，提升家長 的健康意識；為老年人家庭安裝“防跌倒”裝置；為重點人群安排疫苗接種、腫瘤篩 查、基因檢測等服務。這些舉措都有效地推動了羅湖區醫防融合服務的建設。

2. “價值導向”的診療體系建立：分級診療及規范臨床路徑管理

實現“價值導向”的診治過程有兩個重要策略路徑，分別是推行分級診療及規范 臨床路徑管理。分級診療是指根據疾病的輕重緩急以及治療的難易程度將醫療服務 機構進行分級。上下不同層級的醫療服務機構根據其自身能力承擔不同疾病的治療工作，同時不同層級機構之間保持溝通和聯動。分級診療制度有利于合理配置醫 療衛生資源、促進基本醫療衛生服務公平。規范臨床路徑管理是為某一疾病建立一 套標準化治療模式及程序治療程序，以循證醫學證據和指南為指導來促進治療和疾 病管理。臨床路徑管理的落地可以推動醫療服務機構通過規范診療行為來降低治療 失誤的可能性、避免藥物濫用、加強醫療服務合理使用、控制醫療費用，最終達到 醫療資源分配公平合理的目的。

自2015年開始，在國家相關政策的指導及積極推動下，我國各地陸續開始試行 分級診療制度，并且根據自身情況進行了不同側重點的探索。從實踐情況來看，我 國目前分級診療具備的共同特點是以“守門人制度”為基礎，明確各級醫療服務提供 方的職責及其相互之間的關系；以“雙向轉診制度”及信息化技術手段賦能形成各級 醫療服務提供方之間的網絡。

目前，安徽、浙江、福建等多地也均已開展類似的縣域醫共體建設。其中以安 徽天長為代表的縣域醫共體模式通過加強村衛生室及鄉鎮衛生院的醫療服務能力建 立了“守門人制度”及“雙向轉診制度”機制，鼓勵患者前往基層醫療服務機構進行首診 （可參考“安徽天長縣域醫共體模式”）。初步評估發現，較為成功的醫共體不僅在 責任、資源、管理和經濟利益方面對所有成員機構實現共享，而且還具備以下特征： （1）醫保向醫共體的支付方式為總額預付或按人頭付費。醫共體享有較大的自主 權，內部可以重新分配結余，提供相應的激勵；（2）實現各級機構間基于信息系 統，較為流暢準確的醫療信息互通；（3）醫共體內建立問責機制，以評估每級機 構的表現。滿足以上特征的醫共體都較為有效地降低了醫療成本，并實現了提供基 本醫療服務的功能。

規范臨床路徑管理作為實現“價值導向”的診治過程的另一個重要策略，能夠為 不同級別的醫療服務提供方提供統一的臨床診治方案，減少上下級機構轉診過程中 不必要或重復的檢查和診斷，從而加強醫療服務提供方之間的服務一體化，助力分 級診療模式的推進。2010年，我國衛生部已在全國各大醫院推行臨床路徑管理試點工作。例如，北京協和醫院開展了呼吸內科、神經內科和心血管內科等8個專業學 科的臨床路徑應用研究。2018年，在改善醫療服務行動新的三年計劃中，國家衛健 委再次把臨床路徑管理列為醫院的“五項制度”建設之一。各地醫院也已開展臨床路 徑管理的試點工作，并在此基礎上相繼展開按病種付費、疾病診斷相關分組（DRG） 付費等支付模式的探索。

3. “價值導向”的院后管理體系建立：醫養結合及基層隨訪

患者不僅需要在醫院就診時得到良好的服務質量及治療效果，更需要在院后得 到持續的優質服務，從而實現整體健康水平的保障及提升。而且，對于醫療服務機 構，良好的院后健康管理可以降低再入院率，節省醫療資源及成本。

目前針對老年人及慢性病患者已有較多的院后管理措施，包括醫養結合及基層 隨訪等 。醫養結合模式主要面向老年人，為老年人提供治療、康復、養老的一體化 服務，目前已在全國多地開展了不同形式的探索與實踐。例如，安徽省合肥市廬陽 區的6家養老服務機構與合肥市第一人民醫院就醫養結合服務供給簽訂協議。主要 服務內容包括養老服務機構為醫院提供床位，醫院派醫護人員到養老服務機構坐診、 巡查，為老年人提供基本的醫療服務；當老年人疾病發作或病情惡化時，可以通過 綠色通道到達醫院就診治療。基層隨訪以面向慢性病患者的院后管理為主。許多地 區依托基層醫療服務機構及家庭醫生，開展患者教育、病情隨訪、藥物調整等基本 健康管理工作。不僅僅是老年人和慢性病患者需要院后健康管理服務，有研究指出， 其他疾病患者同樣也對院后健康管理有所需求，旨在通過定期隨訪、定期短信提醒、 專家咨詢、網絡健康管理平臺等方式獲得完整的一體化健康服務。

綜合以上來看，未來醫療體系的改革應當以人民健康為目標導向，明確院前、 院中及院后3個階段的健康醫療服務需求與內容，并應用信息系統實現醫療信息的 互聯互通，最終建立整合型的、以人為本的醫療衛生服務體系。

（二）以價值為導向的戰略采購模式轉變

2018年初，國務院發布了《深化黨和國家機構改革方案》，確定了國家醫保局 的正式成立，對我國的衛生治理體系進行了重大改革。國家醫保局作為醫療服務的 主要購買者，承擔了城鎮職工基本醫療保險項目、城鄉居民基本醫療保險項目（合 并了新型農村合作醫療）和醫療救助項目的管理，同時也負責制定價格政策和監督 藥品采購。醫保局在成立后已開展了多項改革舉措，一定程度上緩解了醫保基金壓 力大、看病貴等問題。醫保局的長期目標是建立以價值為導向的戰略采購模式，以 醫保購買來推動醫療衛生服務體系 的改革，根據質量和成本的標準，選擇性地與醫 療衛生服務提供者 簽約，形成公開透明的醫療價值衡量機制和良性的競爭環境。

1. “價值導向”的醫療服務購買支付模式轉變

在2004年之前，對于醫療服務的支付方式主要為按服務項目付費和按床日付費，衛生部于2004年開始推動按病種付費的試點。2009年新一輪醫改啟動后，衛生部推 出了總額預算付費、按人頭付費、按績效付費、按疾病診斷相關分組（DRG, Diagnosis-Related Group）付費等一系列支付模式的創新。配合當地醫療體系的改 革，各地醫療服務機構和醫保部門對各種支付模式進行了不同形式的試點實踐，主 要案例包括：

? “總額預付，結余留用，超支不補”的支付制度：為了配合分級診療的建立和 發展，同時為鼓勵醫共體、醫院集團關注人民健康管理、提升患者全流程的 服務質量，以深圳羅湖為代表的城市醫院集團實行“總額預付，結余留用， 超支不補”的支付制度，實現了以提升服務質量，提高健康結果為導向的醫 保支付方式。

? 按人頭付費的支付方式：為了提升基層醫療服務機構服務能力，同時鼓勵醫 療服務機構加強慢性病患者的健康管理，以安徽天長為代表的縣域醫共體實 行按人頭付費的支付方式，醫保結余資金按一定比例由醫療服務機構自行分 配使用，超支部分依據實際情況按比例結算。

? 按績效支付：浙江省于2018年開展了肝移植術基本醫療保險按績效支付試點 工作。對接受肝移植手術的患者在住院期間產生的醫療費用，醫保先支付一 定比例，剩下的部分按患者實際存活情況與醫療服務機構進行結算。這一支 付模式的創新采取了基于醫療效果的風險共擔支付機制，從而正向激勵醫療 服務機構不斷加強自身的醫療服務能力，提升醫療服務質量。

? DRG付費制度：基于臨床路徑管理的推行，北京于2011年在6家醫院首次對 108個疾病診斷組實施了DRG付費制度。試點效果評估數據顯示，實行DRG 付費的試點醫院，不僅患者住院時間縮短，而且住院的總費用和自付費用均 有所下降。近日國家醫保局發布了試點方案和技術規范，為將來大范圍推行 DRG付費制度夯實基礎 。

總體來看，醫療服務支付方式的改革應以保障人民健康為出發點，逐漸從以服 務量為主的支付模式向基于醫療價值的戰略購買轉型，并且需要根據實踐情況進行 不斷優化升級。以美國的DRG實施為例，針對DRG實施引發的醫療服務不足、轉移 治療成本等問題，CMS隨之陸續推出了打包支付的模式、以患者為中心的整合醫療 服務的ACO付費模式來衡量制衡整個治療周期的醫療效果和成本。針對我國DRG支 付方式的探索與推廣，葉志敏等學者在《柳葉刀》的文章中也提出政策建議，“DRG 這一支付方式不能促進醫院與基層醫療衛生機構之間的協作。國家醫保局應根據與 整合型醫療衛生服務體系中家庭醫生團隊簽約的人數，按人頭付費方式向整合型醫 療衛生服務體系進行支付。按人頭付費將覆蓋基層醫療、二級醫療，并最終到達三 級醫療服務。該整合體系可以保留資金結余，但也要適當承擔成本超支的風險。這 種基于人口的按人頭付費方式也應附加按績效支付的部分。醫療衛生服務提供者的 表現可以通過預防工作，慢性病控制，衛生服務質量，抗生素使用情況，診斷的準 確性以及患者滿意度等維度來衡量。”

2. “價值導向”的醫藥準入和支付模式轉變

國家醫保局在藥品準入和采購模式上的改革可以分為“騰籠換鳥”及醫保基金使 用優化兩部分。自2018起，國家開始陸續組織實施“4+7帶量采購”、“合理用藥監控 目錄”等控費和合理用藥制度。“4+7帶量采購”在一致性評價的基礎上，通過帶量采 購大幅降低了同類藥物的價格。在確保醫療價值的前提下控制醫藥費用，以騰出醫 保基金空間，給新納入的腫瘤藥和其他臨床必需的新藥。

在上述控費和合理用藥制度等“騰籠”機制的基礎上，國家醫保部門推動建立了 創新藥準入機制，并自2017年開始組織進行了多輪創新藥國家談判。隨著醫保目錄 動態調整機制的逐步形成，醫保談判也開始更加注重藥物臨床價值、藥物經濟學價 值以及社會價值等。

除了“騰籠換鳥”之外，醫保基金使用的優化也體現在醫保藥品支付模式逐漸以“ 價值導向”為目標進行改革。例如，2018年天津市開展慢性丙肝按人頭付費試點工 作。按照臨床路徑標準，只要符合臨床路徑發生的藥品費、檢查化驗費、治療費、 材料費等門診醫療費用全部納入丙肝按人頭付費范圍內。通過推行“按人頭支付、結 余留用、超支不補”的激勵約束辦法，醫保確定了對醫療效果的明確要求（所有丙肝 患者的治愈），并基于醫療效果與醫療服務機構建立了風險共擔機制（按人頭的固 定費用）。天津的試點工作不僅加強了醫療服務機構自我管理的意識，提高了門診 慢性病健康管理服務質量，而且通過可控的醫保投入和療效明確的治療方案，提升 了人民的健康水平。

（三）以價值為導向的對標工具及信息系統建立

醫療信息系統（包括醫療信息系統搭建和互聯互通、醫療效果標準建立和信息 采集等）的完善以及對標體系的建立是實現服務于“價值導向”醫療服務體系的信息 學基礎。一方面，互聯互通的醫療信息系統可以幫助醫共體內的臨床醫生了解患者 完整的健康和診療數據，從而互相配合提供連續性的健康和醫療服務。另一方面， 醫療效果標準的建立和信息采集是臨床質量評估的基礎，不僅有助于在地區和全國 范圍內進行臨床療效的對比，而且可明確相關的偏差（可參考第二章中英國NHS的 Right Care項目）。在擁有完整數據體系的基礎上，通過開發對標工具、建立對標分 析體系，可以對各醫療系統的服務水平和成本效益進行評估比較，識別出最佳實踐 作為基準，并與其進行對標后發現并對不足之處進行持續改進（可參考第二章中英 國NHS的BPT項目）。

在中國，越來越多的醫療產業參與方開始認識到建立信息系統及對標體系的重 要性。隨著PCIC的推進，各地在展開醫療服務體系改革的同時也建立了相應的信息 系統，逐步將上下級醫療服務機構收集到的患者健康和疾病數據進行共享，并在此 基礎上開展對標分析。例如，上海申康醫院發展研究中心自2006年來組織開展了“醫 聯工程”項目，幫助上海23家市級醫院進行臨床信息的收集和共享。（可參考第四章 中上海申康項目）。

目前，醫療信息系統建設仍然以醫療服務機構和衛生主管部門為主導開展。有 專家建議，醫保局未來需要與衛健委合作，把醫療數據收集和質量報告系統制度化， 為醫保選擇性簽約和醫保支付提供準確客觀的信息。從國際上價值醫療模式的推動進程來看，最終目標是實現所有的醫療質量指標都公開化。這不但有助于患者參與 自身健康和醫療決策管理，并且為提供更高質量的醫療衛生服務創造了良性競爭的 環境。

三、多方參與推動我國價值醫療的未來轉型

價值醫療的實現需要較為完善的治理體系和多方參與。根據歐美價值醫療的發 展路徑來看，價值醫療從產生到落地是政府、學界、產業界、患者和社會組織共同 努力的結果，僅依靠政府驅動難以高效推動向價值導向的醫療體系變革。因此，在 政府部門的引導基礎上，產業的積極參與是必不可缺的。借鑒第二章中所述歐美典 型國家的成功經驗，同時結合我國在價值醫療推動過程中面臨的痛點，我們總結出 以下對于產業參與價值醫療轉型的思路 。具體參見表三。

第四章：產業助力中國價值醫療的實踐路徑

隨著我國醫改進程的縱深推進，以患者為中心和以價值為導向的衛生醫療體系 升級正在深刻地影響到產業界。例如，醫療體系的分級診療轉型將顯著改變制藥和 醫療器械行業的市場布局；以價值為導向的醫保戰略購買要求醫療服務和產品提供 明確的價值證據等。相應地，價值醫療體系的構建也需要產業界的積極參與，包括 與政府部門加強合作；提供高醫療價值的創新醫療產品；推動模式創新和標準建立。 過去幾年間，我國的產業界在參與價值醫療方面涌現出較多的案例，但同時我們也 可以看到在具體模式和發展路徑的可持續性、政企深入合作等幾個方面也面臨著一 定的挑戰。本章節將從產業類別出發，從以下3個方面總結我國產業界參與價值醫 療轉型的現狀和發展前景：

? 制藥和醫療器械：助力推動以患者為中心、以價值為導向的醫療服務體系升 級，并積極應對和參與以價值為導向的醫保戰略采購模式

? 商業保險公司：從單純抗風險的金融工具向價值醫療模式轉型。商業健康險 公司更主動地干預醫療效果提升和人群健康，并通過技術和模式創新與醫保 深度合作，以提升醫療服務質量和醫保資金使用效率

? 信息和互聯網產業：傳統的醫療信息系統開發逐步成熟，今后信息和互聯網 產業推動價值醫療發展的重點將關注于推動數據標準、數據互通、數據挖掘 和應用，以及應用互聯網和信息技術輔助醫療體系轉型過程中的模式創新和 效率提升。

一、藥械產業推動以患者為中心的價值醫療

醫療體系的重整和醫保支付模式的改革給藥械產業帶來挑戰的同時，也帶來了 更多創新和趕超的機會。在政府政策和市場競爭的驅動下，一方面企業開始對現有 產品進行價值審視，積極進行“瘦身”，剝離醫療價值相對較弱的產品線，向臨床急 需的創新療法進行戰略轉型；另一方面，企業更加注重跨領域多方協作，探索以患 者最佳獲益為導向的新型合作模式，例如以價值為導向的支付方式創新及以患者為 中心的醫療服務模式優化等方面。本章節第一部分從優化產品組合并推動以價值為 導向的準入機制、創新支付體系建立、協助醫療服務體系升級等幾個方面出發，總 結藥械企業在我國實踐價值醫療的探索之路和未來發展方向。

（一）關注產品價值，推動基于價值醫療證據的準入機制建設

近兩年，國家開始重視循證醫學證據對準入決策的支撐。2017年首次引入通過 藥物經濟學等衛生技術評估方法進行醫保藥品準入談判，不僅標志著藥物經濟學等 手段已逐漸從理論研究走向實踐應用，而且正在成為我國醫保準入政策制定和調整 的決策工具。創新藥審批、上市時間的不斷縮短進一步也要求制藥企業盡早準備彰 顯產品價值的科學論證。而另一方面，藥品準入和采購的相關經驗將逐步在醫療器 械領域尤其是高值耗材市場推開，如何進行耗材循證準入、如何基于價值進行創新 耗材定價是急需解決的問題。

在最新的2019年國家醫保談判計劃中，醫保局提出了量價協議、風險共擔協議、 按療效付費等創新準入路徑。雖然企業的可選方案更加多樣化，但同時面對的壓力 與挑戰也大大增加。面對準入環境的改變，充分證明藥品其臨床必需、安全有效和 價格合理已成了制藥企業準入工作中的制勝關鍵。大部分制藥企業都已開始積極應 對，為了能在醫保談判中占據有利位置，基于“快速”和“精準”的原則進行相應證據準 備工作。“快速”指盡早開始布局和準備，而“精準”指數據新而材料真實準確。另外為 了推動跨部門的緊密合作，許多跨國制藥企業更是積極地開展組織架構變革，進一 步整合衛生經濟學、市場準入等部門，推動準入部門積累價值證據，制定科學決策、 優化醫保談判策略等。除此之外，面對目前我國醫療數據質量較低和信息獲取來源 單一等問題，制藥企業也開始尋求外部合作伙伴，應用大數據等技術手段優化價值 證據的采集與分析。

相較于制藥行業，由于我國耗材管理工作起步較晚，目前大部分耗材遴選和招 采單位仍未建立科學規范的管理制度，政府也尚未明確要求收集產品的價值證據。 但是為了應對目前的集采政策和未來準入制度的發展，部分企業已經開始選擇細分 產品線積累臨床和經濟學證據，尤其是冠脈等用量較大的高值耗材領域。 其次，為 了提高新產品醫保準入機會，醫療器械企業也在主動準備價值證據，與醫保管理部 門進行積極溝通 。在實踐過程中，企業方面也反映由于器械產品本身的特征，將會比藥品面臨更多的困難點，比如（1）產品更新換代快，生命周期短，積累證據并 開展評價的時間和投入產出比受到限制；（2）部分醫療器械的作用是診斷或輔助 治療，終點和指標設計不明確，加大了評估難度；（3）產品品規多，在沒有統一 標準的情況下工作成本大；（4）器械使用需要系統的培訓和學習，器械療效的發 揮較大程度上依賴于使用者的技術和經驗，不同使用者之間的差異會顯著影響醫療 器械使用的臨床療效等。 雖然醫療器械的證據收集和價值評估工作挑戰較多，目前 在集采和在醫保談判中發揮的作用也依然未知，但是隨著耗材一致性評價標準的逐 步建立、逐步取消耗材加成等政策的出臺，醫療器械將成為下一步醫療衛生費用控 制的重點已是大勢所趨。因此，醫療器械企業可以從高值耗材入手，根據產品特性， 學習借鑒國外的評估準入經驗和國內藥品談判政策流程，盡早開始未雨綢繆。 以藥 物醫保談判準入的經驗來看，只有談判前盡早做足準備，以堅實的邏輯、充足的證 據、詳實的材料、具有說服力的自評、準確的預算影響為基礎，才能從容不迫地面 對準入市場環境的改變。

從2017年開始，不斷完善中的國家醫保談判程序設計和評估標準為醫藥企業參 與談判提供了較為清晰的指引。但企業在參與材料準備和談判的實踐過程中仍遇到 了諸多問題，需要未來通過政企合作，進一步完善我國準入體系的建設，包括：

? 證據準備：部分藥品談判要求的證據收集和評估工作存在一定界定和執行方 面的問題。例如，預算影 響的計算不應單純等同于藥物費用的對比，而應 綜合考量不同療法的整體費用影響，包括預后和后續醫療支出等；又例如， 要求收集患者用藥數據不符合跨國制藥企業的患者數據隱私合規要求，實際 執行時只能通過估算而非真實患者數據的收集。

? 價格談判：為了控制創新藥對醫保基金的沖擊，醫保談判在價格談判方面提 出了較高的要求，某種情況下會導致部分臨床急需的創新藥無法參加談判或 者談判失敗。專家建議應推動多方參與衛生技術評估過程，整體流程應更規 范透明，促使企業更積極地參與談判；部分國家談判條件不成熟的創新產品， 例如部分特別昂貴的罕見病用藥，允許在地方做小范圍創新支付的嘗試，例 如按療效付費、風險共擔機制等。

? 準入機制：雖然2019年國家準入談判提出了新的思路，但由于國家醫保負責 準入談判，地方醫保負責籌資支付的頂層設計，局限了量價掛鉤和風險共擔 等靈活的定價機制無法在國家談判中充分發揮作用。類似定價機制目前在地 方醫保層面已經進行了一定嘗試。未來，隨著醫療和醫保數據基礎、國家和 地方醫保的籌資支付模式逐步完善，準入路徑應進一步創新，實現企業和支 付方雙贏。

整體來看，我國目前的準入體系建設尚在起步階段，其科學性、全面性和實用 性仍然有待提高。產業應積極推動，并與政府、醫療體系、政策研究者和信息產業 進行合作，持續強化準入標準的科學性和靈活度。

（二）推動支付模式的創新，提高新產品的可及性

在中國市場政策和競爭環境變化的背景下，制藥和醫療器械企業在逐漸向以高 價值的創新產品和療法為核心做戰略轉型。為了確保高價值產品的可及性及其醫療 價值的最大化，近年來藥械企業開始探索與各利益相關方協作，以支付端和服務端 兩方面為抓手，從以“產品”為中心向以“患者”為中心的業務模式發展。制藥企業從與 慈善機構合作開展患者援助模式開始，逐步嘗試與商業保險公司、第三方創新支付 企業等更多元的相關方合作探索新的支付模式。圍繞提升患者支付能力和產品醫療 價值，衍生出了用藥保障、按療效付費、疾病管理等創新支付和服務模式。通過這 些支付創新的項目，制藥企業不僅開始將療效與支付掛鉤來證明高價值產品的臨床 價值，而且配合產品為患者提供疾病管理服務以最大化其臨床療效。

例如輝瑞根據其在乳腺癌領域的創新藥“愛博新®（Ibrance）”，制定了“乳腺癌 患者全程關愛服務“4P多維項目體系” ，從普及疾病認知、提升患者體驗、解決支付 問題等多個維度切入，以患者需求為中心搭建服務體系，造福乳腺癌患者。其中在 改善患者支付和抗風險能力方面，輝瑞聯手中國人保上海分公司、鎂信健康科技有 限公司推出國內首個將商業醫療保險融入癌癥領域、探索按療效支付的解決方案— —“博愛新安”項目。輝瑞與患者建立風險共擔機制，符合條件的患者若在一定的時 間內出現疾病進展或轉移，輝瑞將為其報銷部分治療費用。此類項目通過創新支付 解決方案不僅提高了患者獲取高價藥的可及性，而且也強化了患者和醫生對產品的 價值認可。

隨著支付方式與療效直接掛鉤，藥械企業開始在管理患者的臨床療效方面主動 承擔起更多責任。例如，美敦力與廈門大學附屬第一醫院合作，率先試點中國醫療器 械領域首個價值醫療實踐。醫院使用美敦力的回顧式動態血糖監測技術，連續記錄糖 尿病患者的全天血糖信息，為醫生優化患者個體化治療方案和評估治療效果提供數據 支持。同時通過持續的患者教育、事后隨訪等服務提升患者的依從性，引導患者積極 參與自身疾病的管理，從而提高治療效果并降低遠期事件。此類項目，尤其對于糖尿 病等慢性病患者來說，是有效提升治療效果和控制醫療成本的多方共贏模式。

目前市場上以藥械企業為主導推動的創新支付項目聚焦在新產品上市階段，在 解決患者支付問題、提高患者和醫生對產品的信心和認知度方面著實起到了一定的 效果，已成為了高價值產品市場準入環節中較為常見的策略。下一階段可以通過項 目實踐收集更多的真實世界數據來證明產品和項目的價值，進而與醫療服務提供方 和醫保支付方建立更深度的合作。但是從實際情況來看，我們也發現此類項目多以 短期結果為導向，旨在快速推動市場銷售，在長期提升患者支付能力和產品醫療價 值方面缺乏數據評估。其次，與醫療服務機構合作時，由于中國公立醫療體系的醫 生績效評估尚未完全與患者治療效果掛鉤，醫生和醫療服務機構缺乏動力去提升醫 療服務的質量與連續性。另外，醫療數據可獲得性仍然較低，薄弱的數據基礎導致 缺乏真實世界證據的總結使得企業在擴大項目范圍時增加了賠付風險，一定程度上 也限制了項目的可持續性，以及未來與政府醫保合作的可行性。例如，目前也有部 分企業已嘗試了與地方醫保的合作，探索基于療效的創新市場準入協議。但是，由 于療效界定標準和數據基礎較差等問題，企業與醫保支付方之間的風險共擔機制設 計壁壘仍然較高。

（三）藥械產業推動醫療體系升級和醫療價值提升

“價值醫療”背景下支付方式的創新和醫療服務模式的優化都要求著企業在確保 為患者提供真正有價值的產品之外，更多地去思考如何賦能醫療體系，推動診療路 徑和照護模式的優化，協助醫療服務體系的升級，實現患者受益。

在國家推動基層醫療體系建設、加強臨床路徑管理等政策倡導下，眾多企業積 極響應。他們從糖尿病、心腦血管疾病等社會負擔較重的慢性病領域入手，與衛生 部門和醫學會等機構合作，系統地開展基層醫生培訓、加強學科建設、規范診療流 程、構建因地制宜的疾病管理標準等，提升以縣域醫院為代表的基礎醫療能力建設。 通過技術創新賦能醫療體系是另一個發展趨勢。越來越多的藥械企業推動互聯網和 信息技術在健康教育、疾病診斷、慢病管理等方面的應用，協助醫療體系更有效地 應對人群的醫療需求。例如在慢病領域，技術應用不僅可以提高基層醫生診療的效 率和準確性，而且可以推動患者隨訪管理的規范化，增強患者的依從性，為患者帶 來更佳的診療服務體驗和長期健康結果。從企業實例來看，作為基層醫療領域的先 行者和領導者，賽諾菲在中國的慢病醫療領域耕耘多年，攜手中國縣域醫院院長聯 盟、中國心血管健康聯盟等多個學協會和合伙伙伴，深入縣域醫療衛生機構、社區 衛生服務中心，對基層醫生開展專業化技能及知識的培訓，已覆蓋了近90,000人次 的學科帶頭人及臨床醫生。此外，賽諾菲與心血管健康聯盟和神州醫療合作推動 “iHeart” 項目，計劃在全國30家試點醫院心內科建立心血管臨床科研平臺，同時在 440家醫院試點臨床決策支持系統，致力于在臨床診療、醫療質量監管、科研分析 以及個性化治療等方面實現心血管領域醫療效率和診療水平的提升，最終改善我國 心血管病患者的健康結果。

部分藥械企業也選擇了“親力親為”的模式，從企業專長的疾病領域入手，針對 目前醫療服務的不足和患者痛點，把自身的服務鏈條從產品擴展到醫療服務，為患者提供一體化的、醫療價值更高的優質服務。以費森尤斯為代表 ，從透析產品的 制造出發，采取了垂直整合產品和服務的發展策略，擴展到為整個透析價值產業鏈 提供整合服務的業務模式，這也是費森尤斯以價值為結果導向的實踐之路。從全球 發展來看，費森尤斯目前在透析治療方面已經形成從研發、生產到服務的“以患者中 心”的上下游價值供應鏈，建立基于價值的整合型醫療服務體系，為患者提供產品和 服務一體化的全病程管理解決方案。在中國，2017年起費森尤斯醫療在政策支持下 開始建立獨立透析中心，并引進世界領先水平的慢性病管理系統和高質量的透析治 療服務，目前已經在云南、四川、河南等多個急需高質量透析服務的基層地區建成 透析中心，為當地患者提供高質量的透析服務。

價值醫療模式的推進使得醫療服務不再囿于單個醫療服務機構或藥械企業，各 利益相關方也清楚地意識到應推動多方合作共同推動醫療體系的轉型，但在實際過 程中仍存在模式不成熟、利益不統一、路徑不明確等問題。例如藥械企業雖然在不 斷嘗試打造以患者為中心、協同醫療服務機構提升患者臨床效果的業務模式，但到 目前仍未看到成熟的商業模式，能夠推動醫療服務機構與產業的深入合作以及雙贏 的投資收益。

即使路徑尚不明晰，各利益相關方的協同推進是實現向價值醫療體系轉型的必 要條件目前已是行業共識。未來各方首先應探索建立高效合作的信任基礎和更加合 理的激勵機制；其次，應結合企業自身特點，逐步拓寬深入與醫療服務機構、支付 方及其他多元外部伙伴間的合作關系，以患者獲益最大化為共同目標，不斷推動醫 療服務體系的升級。

二、商業保險公司在價值醫療領域的探索

隨著我國人口老齡化以及醫療健康消費升級，對高質量和個性化的醫療服務需 求日益增長，醫保支出的快速增長和使用效率也為醫保部門帶來了全新的挑戰。針 對這個問題，新醫改啟動以來政府陸續推出了促進商業健康險發展的一系列政策， 寄望于商業健康險在基本醫療保險基礎之上，能夠進一步豐富醫療保險的籌資來源， 提升人群的抗風險能力以及提供高質量的多元醫療服務。商業健康險經過過去十年 的快速發展，其經營理念也開始跳出傳統壽險的經營思維，從單純的費用報銷和經 濟補償的抗風險功能，開始向積極探索商業健康險的價值醫療轉型。新型的健康險 注重與健康管理相結合，向病前、病中、病后的綜合性健康保障管理延伸，并與藥 械企業、醫療服務機構進行緊密合作，共同探索新的商業模式和針對患者健康的整 體解決方案。

（一）商業健康險在價值醫療領域的探索

從最近幾年的發展來看，商業保險公司在價值醫療領域的探索可分為3類模式， 分別是（1）在醫療險基礎上整合健康管理服務；（2）以創新藥械產品為主的療效 險；（3）以單病種健康險為代表的管理型保險產品。圖4.3從價值主張、覆蓋人群 及針對疾病領域等維度對商業健康險在價值醫療領域的探索進行了總結歸納。

1. 整合增值服務的健康險產品：對主動管理的初步探索

在健康險產品的基礎上整合增值健康服務是商業保險公司對價值醫療的最初探 索。目前產品形態已較為成熟，市場上也已有多家企業推出了此類產品。增值服務 主要包括健康檢查、就醫綠色通道、醫生隨訪、健康教育等。與普通健康險相比， 該類產品加入了醫療服務的屬性，主打提高參保人健康意識和健康水平，降低遠期 患病風險進而控制賠付。從這個角度來看，此類產品的確為參保人帶來了額外價值。

然而在這類模式中，健康管理僅作為一個增值業務而非核心服務出現，健康服 務的針對性以及對參保人健康水平的實際影響都較弱，這類增值服務利用率及服務 質量保證仍然存疑。從長遠來看，保險與健康和醫療服務的結合仍是未來商業保險 創新的重要領域。未來，商業保險公司在價值醫療領域探索的方向可以是在現有產 品的基礎之上，首先考慮通過技術手段，更科學的衡量參保人的生活習慣并進行積 極干預；其次與第三方健康管理機構達成利益上的統一，激勵其提供更加高質量的 服務并量化其對參保人健康水平的影響；最后保險產品應當激勵參保人的自我管理， 根據其生活方式和健康習慣提供定制化的保費調整和保險項目，形成“多方參與、強 管理式”的健康險。

2. 針對藥械等治療手段的療效保險：賠付與治療效果掛鉤

以藥物或醫療器械為基礎的療效保險是一種將治療效果與保險賠付相掛鉤的模 式。通常情況下，藥械企業與第三方創新支付企業共同設計產品，并由合作的商業 保險公司出單。這類模式中，參保患者在使用與保險項目綁定的藥物和醫療器械之 后，若在規定時間內未達到提前設立的療效目標時將獲得賠付。在國內，包括鎂信 健康、健易保在內的第三方創新支付企業均在這個領域有所嘗試。療效險項目通過與治療結果掛鉤的賠付機制，不僅推動了創新療法的臨床推廣，并且也保障了未達 療效的部分患者的財務風險。

從價值醫療的角度來看，此類產品符合價值醫療的理念。從傳統的按藥品付費 轉變為按療效付費，通過療效衡量和風險共擔機制來確保患者為真實的醫療價值付 費。我國的藥物審批制度改革加速了大批創新療法的上市，但是其中很多療法由于 其特殊作用機制 （例如PD-1免疫療法）和臨床實驗設計的特點（例如小規模、單 臂實驗），在真實世界的療效存在一定的不確定性。而且，這類產品的定價也往往 較為昂貴，部分產品例如罕見病或基因療法的年費用甚至達上百萬元。通過按療效 付費等創新支付模式，來提高這類臨床急需的治療手段的可及性，確保醫保資金使 用的效率，是一個非常值得推動的方向。然而，此類商業健康險產品目前的發展仍 然存在著一定的局限性，例如項目期限短、規模小，往往服務于創新醫療產品的上 市階段，沒有延伸到與醫保的合作。另外相比于傳統商業健康險，產品保額較低、 參保人群較少也局限了產品的影響力。

3. 單病種創新健康險：向管理型健康險轉型

單病種健康險是近年出現的創新健康險，也代表著商業保險公司從支付型健康 險向管理型健康險的轉型探索。與其他健康險類似，單病種保險的賠付也是與疾病 的進展和復發等事件掛鉤，但不同的是單病種保險以加強對參保患者的疾病管理和 降低疾病風險作為發展的核心業務內容。在該模式下，商業保險公司與醫療服務機 構、第三方健康管理機構以及藥械企業 等多方合作，在選定的疾病領域中（慢病為 主，例如乙肝、慢阻肺等）科學地將醫療產品和服務體系相結合，包括診療路徑、 系統建設、數據積累、醫患運營和疾病管理等。

以參保患者為中心提供醫療解決方案、確保其健康水平，以最少的醫療成本獲 得最大的醫療價值，這也是價值醫療的本質追求。從項目特點來看，單病種健康險 的模式未來也將成為商業保險公司與醫保、公立醫療服務機構合作的切入點。以泰 康保險在試運行的肝病項目為例，商業保險公司聯合醫療服務機構對參保患者的臨 床效果和全病程數據進行長期跟蹤，將療效和成本數據應用于臨床一線用藥的改進 和創新。通過支付和技術手段，激勵醫生關注院后隨訪管理和全程跟蹤，建立專科 隨訪中心來提供以患者為中心的醫療管理服務等。此項目致力于推動患者療效的跟 蹤和量化，激勵高性價比的醫療行為，來達成管理型健康險以價值為導向的目標。

（二）商業健康險探索價值醫療未來方向

如同其他醫療健康產業的價值醫療轉型，商業健康險未來的價值醫療之路也應 圍繞人群健康，關注提升患者的醫療效果和健康水平。并且通過在健康和醫療服務 體系搭建、數據和技術能力提升、以及與醫保開展深入合作等方向實現商業健康險 服務人群廣的拓展，從而推動商業健康險的可持續發展。

第一，搭建健康和醫療服務體系。與多元的醫療服務提供方展開更加緊密的合 作，夯實保險產品中的醫療服務模塊。價值醫療的探索本質是將醫療服務的臨床療 效與價格相關聯，在一定成本下獲得最佳的治療效果。商業保險的介入對提升醫療 技術可負擔性有很大意義。但是，由于傳統健康險對于醫療技術的療效或醫療服務 機構提供服務的效果并沒有任何的干預與引導，因此并不是真正意義上的價值醫療 實踐。目前許多商業保險公司正在試圖將疾病管理或健康管理模塊納入其產品設計 之中，向主動管理型健康險轉型，未來也將持續發力，以此實現參保人健康結果的 最優化，同時也能夠滿足對控費的訴求，即“患者越健康，商業保險才會越健康”。

第二，數據能力的提升。要管理好參保人的健康，除了有服務體系，還要有患 者的全病程數據。我國患者的全病程數據較為分散，醫保和公立醫療服務機構掌握 較多的數據，商業保險公司、健康管理機構和數字醫療等企業也掌握一部分，但整 體而言非結構化且較為分散。一方面，部分商業保險公司根據目前的數據來源，積 極自建患者全病程數據體系。另一方面，未來隨著政府對以患者為中心的慢性病管 理體系的推動，商業保險公司應積極爭取參與到地方醫療體系升級當中，與醫保和 公立醫療服務機構合作，逐步建立起單病種科學的診療路徑和規范的數據體系。

第三，探索與政府和醫保合作的創新模式，提高商業健康險產品覆蓋范圍與保 障力度。商業保險公司與醫保的合作探索由來已久，從商業保險公司協助基本醫保 與大病醫保的核保、理賠工作開始，到部分省市開放個人賬戶購買商業健康險，到 最近珠海市推出政府組織團購、參保人出資投保的附加補充醫療保險項目等。在價 值醫療領域商業保險目前開始探索的幾類模式中，單病種的管理式健康險或在未來 能夠成為商業保險公司與醫保合作的有效切入點，尤其在社會負擔沉重的慢性病領 域。單病種的管理式健康險不僅能夠幫助醫保合理化當下的醫療支出，并且通過科 學地提前干預和管理有效控制遠期風險，進一步降低未來的醫療支出。同時，商業 保險的藥品目錄和供應鏈也滿足了患者在增強帶量采購市場環境下非醫保集采目錄 內的處方藥品供需支付和服務需求。

三、醫學信息學產業助力價值醫療體系搭建

對醫療效果和所需成本的系統化衡量是價值醫療的基石，因此價值醫療的關鍵 要素之一就是全面可靠的信息學基礎架構，以實現醫療信息的采集、分析和共享。 信息學基礎架構不僅僅是醫療信息系統所用到的硬件和軟件，更重要的是指導系統 建設的標準和有效使用數據信息的組織能力。 政府和學術機構在建立標準、管理質 量和對標研究方面仍然是主要的推動方，但已經有部分非政府機構和產業開始參與 到這個過程中。在醫療信息技術的實際應用層面，中國蓬勃發展的信息產業為中國 醫療體系的價值醫療轉型提供了機遇，在推動服務質量提升、協助醫療體系模式升 級、促進信息互聯互通等各方面積極地提供支持。

（一）服務于價值醫療的醫學信息學圖譜

醫學信息學（Health Informatics）廣義上包括了與醫療信息相關的臨床和技術 標準制定、數據和通訊技術應用、以及相應的業務模式創新等，參與方包括政府、 企業、學術機構和協會等非政府組織等。醫學信息學在推動我國醫療體系的價值醫 療轉型中主要涉及到了醫療、醫藥和醫保3個方面：

? 醫療：通過制定標準（包括醫療服務質量和醫療信息數據兩方面標準），應 用信息和通訊技術以及相應的業務模式創新，開展相關對標研究和最佳實踐 推廣，推動醫療服務質量的不斷提升

? 醫藥：利用醫療大數據技術和真實世界研究，推動醫藥價值證據體系的完善

? 醫保：協助支付方和患者多方面提高醫療資金的使用效率和可及性

本章節將聚焦于醫療服務和醫藥環節的信息學應用和示例進行介紹（醫保支付 方面的相關應用和進展在本章前一部分的商保環節已經做了相關討論）。

（二）醫療服務：標準制定、信息技術和對標研究推動服務質量的提升

如前所述，醫學信息學推動價值醫療是一個系統的鏈條。通過信息技術推動包 括從標準建立到技術應用、結果衡量和持續改進等一系列過程，具體來看包括： （1）服務質量和醫療效果等臨床標準的建立，指導醫療體系的醫療服務供給；（2） 通過建立數據和信息標準體系，完成醫療服務機構的信息化基礎建設，以及形成相 應的信息互聯互通機制，打通“數據孤島”；（3）通過信息和互聯網技術，推動醫療 服務機構的服務質量提升和醫護模式升級；（4）對醫療效果和所需成本的系統化 衡量，以及在系統衡量結果基礎上的對標研究和持續改進。

1. 服務質量和醫療效果的標準建立

從我國醫療管理的體系框架來看，我國的醫療服務機構主要由衛生行政、衛生 監督和醫療質控中心等部門來管理，同時受到各級發改委、財政、醫保、人事編制 以及行業協會的影響。在醫療服質量標準的制定和管理上，最重要的法律法規是我 國的《醫療質量管理辦法》，衛健委也陸續發布了150多條相應的醫療服務管理、 技術、評價和質量控制的標準，推進我國醫療質量管理體系的完善。

另一方面，與國際上主要的醫療質量評價體系和治理模式相比，我們仍有較多 需要優化的方向。首先，醫保作為支付方對醫療質量體系的頂層設計參與較少，醫 保需要從人民健康和醫療價值的角度出發首先對醫療服務的實現戰略購買。然而， 目前的標準和評價體系不能很好服務于這個目的。其次，從目前的指標設計來看， 我國目前使用的醫療質量評價指標相互間差異較大，而且與緊密關注醫療結果的現 代醫療服務質量概念和指標設計原則也有較大的差距，存在不能直接反映臨床醫療 質量，科學性、準確性和系統性欠缺等亟待解決的問題。最后，目前不同醫療服務 機構在醫療質量評價時沒有充分考慮醫療服務機構間的差異性，直接比較易導致偏 差性，需要進一步從普適性的角度出發完善標準的設計和選擇。

隨著目前醫療服務機構改革和醫保局職能升級，以及醫保戰略購買醫療服務模 式逐步落地，部分醫療服務機構也逐漸從醫保的角度出發進行相應的質量數據收集， 以期與支付方就服務質量和醫療效果達成按效果付費的創新合作。但目前來看，醫 院管理者普遍反映，相應標準欠缺、數據基礎尚未建立、以及醫療效果的整體改善 尚不明確等問題，相關工作還需要政策和標準的頂層設計來驅動。

2. 信息標準建立、醫療服務機構信息化以及數據互聯互通

中國大型醫療服務機構的內部信息化程度很高，大多數醫院已經實現了HIS系統 覆蓋，以及院內醫療服務信息的互通共享。但是另一方面，醫療數據的質量較低， 信息的邏輯和標準不統一，數據錄入質量參差不齊，缺乏以患者為中心的數據互通 和連貫性，數據分析與應用的難度較大。從全國的整體發展來看， 由于醫療服務機 構信息化進展不同步、信息標準不統一和信息整合頂層設計欠缺等問題，醫療服務 機構內部和機構之間的“信息孤島”問題較為嚴重，甚至有可能成為醫療體系改革的一 個阻礙。以2018-2019年度中國醫院信息化狀況調研中的區域信息化現狀為例來看， 參與調研的1909家醫院（三級醫院974家占樣本總量的51%，三級以下醫院為935家占 49%）目前只有半數參與了區域信息化工作，而且醫療服務機構之間的數據共享方式 也只有半數左右進行了基于信息化平臺的數據整合。（參見圖4.5）

針對這個問題，政府目前正在大力推廣衛生信息標準體系的完善、以電子病歷 為核心的醫療服務機構信息化建設、區域衛生信息化建設、醫療服務信息和全民健 康信息平臺的互聯互通等工作。為了推動我國的醫療信息標準建立和數據互聯互通， 許多企業和民間機構也參與建立。例如浙江數字醫療衛生技術研究院發起了開放醫 療與健康聯盟OMAHA（Open Medical and Healthcare Alliance），專注于通過行業聯 盟協作、開源開放的方式來實現健康信息技術的標準化，從而提高不同系統之間的 交互操作能力，提升行業規范化和整體效率；東軟望海推動成立了致力于醫療健康 數據共享和合作的學術公益組織—HIA健康信息聯盟（Health Information Alliance）。

3. 通過信息和互聯網技術推動醫療機構服務質量和醫護模式升級

在政府有利政策、信息技術發展和社會資本支持的多重推動下，數字醫療產業 不斷涌出創新先驅，致力于在提升醫療服務效率和質量、協助醫療體系和醫護模式 升級、賦能患者的自我管理等方面發揮作用。

數字醫療產業影響醫療體系的第一個維度是沿著患者的診療鏈條尋找未滿足需 求并提供解決方案，例如，協助人群維持健康生活和疾病防控 推動疾病的早期篩 查 提供日常的輕問診和治療 提升院內診療過程的效率和體驗 協助患者的長期 慢病管理，在這個鏈條的每個環節上都涌現出眾多創新企業。第二個維度是關注整 體醫療體系的服務供給和信息基礎的問題，例如基層醫療服務能力的缺失、醫療服 務機構之間的服務體系割裂和數據孤島、以患者為中心的整合服務模式的缺失等問 題，也有一大批醫療科技企業從這些維度入手開展相應的工具開發和模式創新。

另一方面，在產業快速發展的同時我們也觀察到了相應的挑戰，例如技術應用 的業務場景不明確、產品對醫療體系和人群健康的影響無法精準衡量、企業與醫院 /政府合作模式不明朗等等，亟需產業和政府更緊密的合作，從頂層設計、標準建 立和政策指導等方面來引導產業的健康發展。企業也應及時迭代自身的業務模式， 跟隨政府醫改工作的不斷推進和階段性調整，更深入地參與到醫療體系升級的過程 中。例如，微醫集團的發展經歷了3大發展階段，從1.0掛號網階段，實現醫患的規 模化連接；2.0階段通過烏鎮互聯網醫院平臺實現線上線下診療一體化，試圖打通醫 療、醫藥、醫保等閉環；目前的3.0階段，微醫與多個地方政府合作建設數字健康共 同體，致力于以慢性病管理為抓手，打通醫療、醫藥、醫保、醫養等各環節，推動 慢性病全程管理、混合支付模式和藥品供應的聯動，構建以健康為中心的價值醫療 服務體系，有效提升區域醫療水平、提高居民健康水平、降低整體醫療費用。再例 如東軟望海（詳細內容參見東軟望海創新案例）最初聚焦于傳統的醫院精益化管理 領域，為醫療服務機構提供醫院綜合運營管理等系統。隨著政府加速推動DRG的落 地實施和價值醫療理念在我國的踐行。借助醫院運營和成本核算的數據和經驗積累 進入到DRG解決方案的領域，東軟望海一方面助力醫院貫徹臨床路徑和應對DRG制 度改革，另一方面協助政府的醫改頂層設計和DRG支付改革落地。

4. 通過醫療服務質量考評體系和對標研究，推廣最佳實踐和持續改進

在醫療服務質量的數據分析和對標研究方面，與國際上的實踐對比，我國在政 策引導、數據基礎、對標體系建設、數據公開透明等各方面仍存在差距。實際案例 來看，上海申康醫院發展中心（以下簡稱“申康”）是我國地方醫療服務機構信息化和互聯互通較為成功的案例，為醫療服務質量的評價和對標研究提供了不可多得的 地方典范。

申康屬于上海國資委，下屬的單位總共有38家，大多為上海的三級醫院。申康 自2006年開始推動醫院的醫療信息化和互聯互通工程，簡稱為“醫聯工程”。目前申康 醫聯工程的信息覆蓋做到了1.4億人口，可查閱的病例有7.7億。檢查報告包括病案首 例、出院小結都實現了信息化。申康醫聯工程目前是國內最大樣本量的醫療信息庫， 為數據分析和應用提供了堅實基礎。基于醫聯工程的數據基礎，申康目前開展了多 項數據分析和績效考核的工作，包括高值耗材系統和單病種績效分析等。其中單病 種分析方面，申康每季度會發布單病種績效報告，就30多個病種開展38家所屬醫院 的院際對比分析，數據包括病種例數、次均費用、藥占比、次均衛生材料費用和占 比等。分析的病種包括各個學科，以惡性腫瘤、外科手術為主，符合三級醫院的功 能定位以及地區的疾病譜變化。申康通過分析與對比，從管理、控費、流程、效率 和質量等幾個方面，推廣最佳實踐和促進醫院之間的互相學習。從申康方面發布的 數據來看，自單病種績效報告發布以來成效顯著，尤其醫院在次均費用、藥占比、 平均住院日等方面有明顯改進。申康未來計劃納入更多的病種（例如急救、內科危 重癥、內科介入治療等）以及目前欠缺的醫療質量指標，并且通過對標研究和最佳 實踐推廣，推進醫療質量的持續改進。

總結以上醫學信息學在醫療服務4個環節的應用，一方面，在政企多方參與推動 下，我國的醫療信息產業發展加速，推動了眾多數字醫療獨角獸企業以及政府信息 工程優秀示范項目的涌現。但另一方面，在行業創新的同時，我國在相關標準體系 建設、數據互聯互通、醫療結果衡量與系統改進等方面的實踐相對落后。歐美國家 在醫學信息學推動醫療服務質量和體系升級上已經有了較多實踐可供我們的參考， 國內的部分地方政府和企業也已經開展了先行先試，為醫學信息學的未來發展路徑 提供了一定的指導方向。

（三）醫藥：大數據技術推動醫藥的價值證據體系完善

在推動醫藥的價值醫療體系建設方面，醫學信息學的主要應用體現在近幾年通 過醫療大數據提煉真實世界證據，以評價藥物的有效性和安全性并支持藥物監管決 策。2019年4月，美國食品和藥物管理局（FDA，Food and Drug Administration）基 于真實世界數據批準了輝瑞的愛博新一項新適應癥，可用于治療轉移性乳腺癌的男 性患者。FDA此次批準主要基于美國電子健康記錄數據、IQVIA保險數據庫、腫瘤大 數據公司Flatiron的乳腺癌數據庫、輝瑞內部收集的產品上市后在真實世界的男性患 者的用藥數據。這是真實世界數據成功應用于藥物審評的第一個案例和重要突破， 醫療大數據技術在其中扮演了至關重要的角色。

我國醫療大數據公司的代表企業包括零氪科技和開心生活科技（醫渡云）等， 在成立初始就致力于與醫療服務機構合作按照科研標準獲得的高質量臨床數據并進 行處理，形成有科研和應用價值的結構化數據，尤其在重要癌癥和部分慢性病領域已經完成了數據積累和進展顯著的產品開發。從支持藥物監管決策來看，2019年5 月國家藥品監督管理局藥品審評中心發布了《真實世界證據支持藥物研發的基本考 慮（征求意見稿）》，提出通過對真實世界數據分析獲得的價值證據可以多種形式 支持藥物研發和監管決策。隨著近幾年我國醫保準入環境的變化和準入方法的發展， 基于價值的遴選機制使得具備充分價值證據的藥企將會在醫保準入中占得先機，而 我國的醫療大數據企業將在其中助力藥企和監管方一起推動這個領域的發展。本文 將以零氪科技為代表，介紹醫療大數據產業的發展和解決方案。

零氪科技（以下簡稱“零氪”）作為國內較早深耕真實世界數據研究的醫療大數 據解決方案提供者，在為企業提供更低成本，更高質量，更快速的真實世界研究解 決方案上已邁出了實踐的步伐。

零氪通過打通院內外計算機化病歷系統、隨訪等數據，形成了從診療到預后的 連貫數據鏈，建立了“多渠道數據集成+數據處理+質控”的大數據平臺。依托大數據 平臺，零氪為醫藥企業提供高質量的醫療大數據整體解決方案，為產品生命周期全 流程提供一體化服務。在上市前的臨床研究階段，通過其大數據技術幫助藥企找到 精準的患者群體，通過篩選提高患者招募的精度和準度，確保實驗執行質量和進度； 在藥品上市后，不僅通過互聯網醫院和鄰客·智慧藥房（DTP），實現藥品交付以及 屬地化管理，而且開展學術教育和咨詢提升醫生認知， 以及助力藥企開展安全性評 價研究，探索藥品在新適應癥上的應用，為藥品商業化提供醫學助力，延長藥品生 命周期。

憑借在藥品全生命周期各階段的數據支持和分解能力，零氪積極地推進互聯網、 大數據與醫藥健康產業的深度融合。零氪不僅與羅氏、阿斯利康等跨國藥企進行項 目合作，也進一步推動百濟神州，信達生物，復宏漢霖等中國本土及全球TOP級藥 企進行醫藥創新和產業升級，提供創新性真實世界研究、醫療市場洞察、精準患者 招募和患者管理等服務，以“數據流+規模化服務”使臨床試驗成本降低30%，從而加 速新藥研發和更好地幫助藥企完成上市后藥品一致性和安全性評價。 此外，基于零氪大數據平臺的回顧性真實世界研究，不僅大幅降低了數據采集和患者隨訪的成本， 而且可重復利用，大幅提升項目執行和交付的速度。相較于傳統模式，回顧性真實 世界研究零氪模式可為藥企或醫院，降低50%-60%的費用。

未來，在倡導以患者為中心，以價值為導向的醫療環境下，醫療實踐的“價值”將 越來越受到政策制定者、醫療服務提供方及及患者的關注。利用先進的醫療大數據 平臺和完善的技術，助推高質量的真實世界數據驅動服務創新，從而更好地助力新 藥療法革新，提高患者管理能力，優化治療結果，最終讓人人皆可享有精準的醫療 服務。

（四）醫學信息學參與價值醫療的未來展望

以患者為中心的醫學信息學解決方案需要圍繞精準醫學和為患者創造價值兩大 核心。近年來，醫學信息學產業在政府政策驅動下，在醫療信息的采集、共享和分 析上已有了較大的進步，加速了醫療服務機構、藥械企業、支付方的技術創新和效 率提升，同時也一定程度上保障了患者的用藥可及性、可支付性和就醫體驗的改善。 但是，在推進數據標準制定、對標研究領域未來仍需要政府、行業協會、產業領袖 等多方協助推動，以點帶面逐步建立，為實現對臨床療效和運營效率的持續跟蹤和 改進，基于醫療效果和成本分析數據優化臨床路徑的制定夯實基礎。

四、產業參與我國價值醫療發展的部分約束因素

近年來我國的政策制定和執行正在逐步往價值醫療方向邁進，為產業的參與提 供了機遇。藥械企業、商業保險公司、醫療信息技術等產業也積極開展了許多試點。 但是我們也發現，產業界在參與推動價值醫療的過程中依然面臨著重重挑戰。

挑戰一：價值醫療項目多以短期結果為導向，業務模式和發展路徑不清

目前產業界主導推動的價值醫療模式很多以短期結果為導向，以推動產品上市 快速發展，在市場競爭中搶得先機。然而，在設計伊始對臨床需求痛點的分析、項 目中對療效數據的持續跟蹤、及推動診療路徑在醫療機構的落地等方面都仍存在較 大的改善空間。只有超越為單一產品設計項目的視角，選擇真正能體現價值醫療的 產品，持續跟蹤患者為療效對標奠定基礎，建立合理的激勵機制促進與醫療機構與 合作，才能長期地、不斷地提升醫療服務質量和結果，最終實現患者獲益的同時， 推動業務的可持續發展。

美敦力作為全球價值醫療領域的積極倡導者，從2015年價值醫療理念提出伊始 就在全球各國開始探索，其推動的方法可供行業參考借鑒。在中國，美敦力內部成 立了價值醫療專責小組，從公司戰略出發自上而下進行內部文化滲透，使得不同部 門能夠秉持共同的愿景，并建立統一的方法來指導跨部門合作與決策，推動項目順 利開展。美敦力在集團層面成立項目組，有利于更客觀地、從發展的角度出發進行 頂層設計，實現運用價值醫療來優化醫療服務體系的目標，完成產業的社會責任，而不是僅僅應對短期的政策變化。在外部合作方面，美敦力攜手公立和私立醫療服 務機構、商業保險公司、第三方創新支付企業等多元合作方，在糖尿病、心腦血管 疾病等領域持續推動價值醫療不同項目的落地。

挑戰二：醫療數據基礎和公開透明亟待提高

對醫療效果的系統性衡量是持續提升醫療價值的前提條件。 但是由于我國醫療 體系的數據壁壘仍然較高，缺乏持續分析醫療效果和成本的數據導致企業的價值醫 療項目無法落地或者承擔賠付風險，限制了價值醫療項目的可持續性。只有推動數 據標準統一、數據互聯互通和數據公開透明，才能賦能產業界針對目標人群制定個 性化的干預方案，并且基于數據設計科學的支付體系，實現患者最佳療效，控制醫 保支出和產業長期發展的共贏。

挑戰三：政策指導和驅動仍需強化

目前政府對產業推動價值醫療發展的政策指導仍然比較缺乏。例如，在醫藥方 面，高價值的創新藥如何與支付方開展基于療效的風險共擔合作；在醫保方面，管 理式商業健康險如何與醫保、公立醫療機構合作來管理慢病人群的健康水平和醫療 開支；在醫療方面，數字醫療產業如何參與整合式醫療服務體系的轉型、如何評估 信息技術對醫療服務質量和效率的提升等等。在推動產業參與體系轉型并真正衡量 其醫療價值的創造，政府的政策驅動和評估標準是不可或缺。通過政府出臺相關法 律、政策框架、評估標準和激勵機制，例如醫療數據共享規范、對醫療效果的持續 追蹤、鼓勵地方政府的政企合作創新等，從而推動更大規模、更有成效的產業參與。

挑戰四：缺乏產業領袖持續推動跨領域的合作

價值醫療的實現不是一蹴而就的，需要產業間的聯動及政企緊密協作，在實踐 中探索、檢驗與完善最佳路徑，加速向價值醫療的變革。中國的醫療服務機構、藥 械企業、支付方等各方對價值醫療的認知和動力仍相對薄弱，未形成緊密的利益共 同體，導致整體推動力不足，亟待兼具創新理念和執行力的產業領袖來積極倡導和 教育市場。產業領袖不僅需要考慮自身組織變革，還要能夠放眼醫療系統大局，引 導各方突破傳統模式，以醫療價值為核心形成利益共同體，一同為提升患者療效、 降低醫療體系費用作出努力，共同推動醫療系統變革。

第五章：展望與期待：中國版的價值醫療

我國新醫改的十年也是國際上推動價值醫療的十年，醫改從最初強調財政投入 和加強衛生體系基本建設的階段，逐步過渡到系統性的體系改革以提高醫療衛生服 務的質量和效率，和價值醫療的目標與實施路徑非常一致。過去幾年我們看到了醫 改進程的進一步縱深推進，中央政府在醫藥、醫療和醫保等不同方面的治理體系、 頂層設計和落地推進上都取得了顯著的進展，地方政府在制度創新和推動試點上也 百花齊放，產業方面也響應政府的政策號召參與到醫改進程中。但同時也可以觀察 到相應的問題，例如醫療服務體系的改革缺乏以人群健康和醫療效果為關鍵指標的 衡量體系，衛生部門主導服務體系改革而醫保作為支付方的參與度仍需提高，政府 決策流程和患者醫療信息的公開透明程度仍需提高，部分產業的參與相對被動等等。 為推動價值醫療的理念和模式更好的服務于我國醫療體系的進一步改革，我們分別 向政府和產業界提出以下建議，同時艾社康也計劃于2020年繼續推動相關的專題研 究和價值醫療項目落地。

一、政府：優化價值醫療發展路徑，推動醫療體系的轉型

政府部門和學術界已經就我國未來的醫改重點進行了充分討論，包括推動分級 診療和構建整合型醫療衛生服務體系、醫保以價值為基礎的戰略購買和支付模式改 革、健康險和私營醫療機構等市場手段對公立醫療保障體系的補充等等。在此基礎 上，我們的政策建議聚焦在如何在醫改進程中更好的整合價值醫療的理念和模式：

第一，在政策制定層面，應注重跨部門（公衛、醫療、醫保等）和多種政策工 具的協調，在頂層設計中參考價值醫療的理念，以人群健康水平和醫療效果衡量為 核心，以重點病種和人群（慢病、癌癥、老年人群等）為突破口，推動服務體系和 支付模式的升級。

第二，注重醫療效果衡量標準和對標研究體系的建立，以及醫學信息學的配套 基礎的建設，推動對醫療價值的準確衡量，并指導醫療衛生體系的投資方向以及支 付方的戰略購買決策。在此過程中，應改變醫療服務質量標準和考核單純以衛生主 管部門為主的現狀，醫保部門應以人群健康水平和醫療效果為核心積極參與標準的 制定和質量結果衡量，雙方應合作推動標準建立、數據收集和質量報告的標準化和 制度化。

第三，在推動地方政策落地和試點的過程中，應給予地方政府以充分的指導來 實施改革，并加強監測和評估的透明度和科學性，并強調醫療價值的綜合衡量尤其 是醫療效果的提升，而非單純以醫療費用節省為成功標準。在前期地方試點已經推 動了很多良好的模式落地，但其衡量標準和證據收集仍然非常不體系，無法證明其 模式的完全成功和可復制性。

第四，政企學多方合作，提高數據共享和決策透明度，推動創新和良性競爭。 推動醫療服務體系的質量指標和醫保數據公開，有助于學界通過客觀嚴謹的研究總 結協助醫改的政策制定，并為提供高質量的醫療衛生服務創造良性的競爭環境。推 動藥物和醫療器械等衛生技術準入決策標準化，有助于激勵產業投資和創新，使高 價值醫療手段更為可及。

二、產業：積極參與推動模式創新和價值醫療落地

我國產業界參與價值醫療涌現出很多案例，但整體而言還在處于前期探索階段， 未來需要在政策引導下，加強產業間的協同以及與政府的緊密合作，來系統地推動 價值醫療在我國的實踐：

第一，為醫療服務體系創造價值，探索相關業務模式。隨著以患者為中心的整 合型醫療服務體系逐步建立，醫療機構將從利潤驅動的模式到以人群健康結果為主 要指標。醫療產業的與醫療機構的合作模式也勢必要隨之改變，以協助醫療服務體 系提高醫療效率、降低疾病風險和醫療開支、改善全病程的醫療效果等價值賦能為 主。產業也應圍繞這個趨勢開展業務模式創新，與醫療機構達成風險共擔的合作模 式（參考美敦力的相關實踐），在傳統模式基礎上開拓新的準入路徑，并達成雙方 的價值最大化和共贏。

第二，與醫保共同推動準入體系的完善以及創新支付模式。隨著創新藥加速上 市和醫療數據基礎的逐步完善，制藥企業應以價值證據為核心，與支付方共同探索 按療效付費和風險共擔等創新準入和支付模式。

第三、結合公立和市場體系，推動商業健康險的發展，為基本醫保提供價值創 造和緊密補充。隨著基本醫保和醫療救助覆蓋范圍的不斷完善，商業健康險應積極 從賠付型保險向管理型保險轉型，通過單病種等項目與醫保和公立醫療體系開展密 切合作，并利用市場和技術手段提升疾病管理能力，推動全病程數據采集、療效量 化和醫療服務管理等問題的解決，實現價值醫療的落地。

第四、以價值證據為基礎的數字醫療發展。數字醫療在我國的發展迅猛，提高 了患者就醫體驗和醫療資源的利用率，但缺乏其應用在改善衛生服務質量和人群健 康水平方面的實際證據。未來數字醫療的發展，應以價值醫療的理念為導向，對信 息技術應用為醫療體系帶來的系統影響以及對人群醫療效果的改善做出量化衡量和 對比研究，以價值證據為基礎指導產業的發展和與政府的合作模式。

第五，外部積極開展多方合作，內部關注能力建設。產業界應放眼醫療系統全 局，積極開展外部合作，形成有效的平臺和領導力引導多方形成緊密聯合的利益共 同體，共同推動醫療系統變革。對內應形成價值醫療的愿景和組織能力，推動相關 的創新和項目落地，協助企業的長期業務模式轉型。

……

（報告來源：艾社康，復旦大學健康金融研究室）

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編輯：沃巴查芒