價值醫(yī)療研究：推動業(yè)務(wù)模式創(chuàng)新、加速醫(yī)療體系轉(zhuǎn)型（上）

內(nèi)容概述

醫(yī)療體系升級是一個持續(xù)提升和改革求變相交互的長期過程。過去幾十年間，生物 醫(yī)藥技術(shù)的突破使得很多重大疾病得到了相應(yīng)的治療，慢性病的預(yù)防、診斷和治療也得 到了持續(xù)的改善，世界各國的居民人均壽命有了很大的提升。但另一方面，我們也可以 觀察到“看病難、看病貴”等問題也不單單存在于中國，歐美發(fā)達國家都面臨醫(yī)療開支持 續(xù)增高、患者療效和滿意度得不到有效改善的問題。各國政府和支付方都致力于推動醫(yī) 療體系的持續(xù)改善，醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)等相關(guān)方也積極參與其中。近年來，由哈佛大學(xué)商學(xué) 院Michael Porter教授在2006年提出的“價值醫(yī)療”概念正在成為各國深化醫(yī)改的撬動點。 本文開篇首先對價值醫(yī)療的概念、核心要素、全球進展以及發(fā)展中國家如何“彎道超車” 進行了論述。

歐美國家在政府立法推動和醫(yī)保管理機構(gòu)帶領(lǐng)下，積極推動醫(yī)療體系的價值醫(yī)療轉(zhuǎn) 型。有些國家順應(yīng)形勢而變，例如美國在巨大的醫(yī)療開支壓力下推動由按服務(wù)項目付費 （FFS, Fee-For-Service）開始轉(zhuǎn)向基于價值的支付模式（VBP, Value Based Payment），以 2010年“奧巴馬醫(yī)改”中《患者保護與平價醫(yī)療法案》（ACA, Affordable Care Act）等相關(guān) 價值醫(yī)療法案的通過為基礎(chǔ)，以美國的政府醫(yī)保管理機構(gòu)CMS（Centers for Medicare & Medicaid Services）為主推出了多個價值醫(yī)療項目，并帶動了商業(yè)保險公司的積極參與。 也有國家例如英國，其國民健康服務(wù)體系NHS（National Health Service）是整個國家衛(wèi)生 體系和醫(yī)保的集中管理部門，從一開始就對頂層設(shè)計做了很好的思考。NHS長期以來推 動基于循證醫(yī)學(xué)的衛(wèi)生技術(shù)評估體系以及對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)臨床路徑和服務(wù)質(zhì)量的精細衡 量，來持續(xù)優(yōu)化藥物和醫(yī)療服務(wù)的價值。在各國推動價值醫(yī)療轉(zhuǎn)型的過程中，制藥和醫(yī) 療器械等健康產(chǎn)業(yè)參與方也積極的加入其中，提出企業(yè)應(yīng)該成為問題解決方案的一部分。 企業(yè)通過提供有突破性臨床價值的產(chǎn)品以及與支付方達成雙贏的風險共擔機制等方式， 來一起推動醫(yī)療體系的可持續(xù)發(fā)展。“他山之石，可以攻玉”，從其他國家的價值醫(yī)療實 施路徑和效果來看，部分模式已經(jīng)證明其有效性和可復(fù)制性。我們可以從中借鑒相關(guān)的 成功經(jīng)驗，少走彎路，例如制定合理的路線圖、創(chuàng)造機會促進產(chǎn)業(yè)積極參與等。

第一章：價值醫(yī)療的緣起：共同的困境與選擇

價值醫(yī)療（VBHC, Value-Based Healthcare）關(guān)注臨床療效/健康結(jié)果（Health Outcome）與相關(guān)醫(yī)療開支（Cost to deliver the outcomes）之間的平衡，強調(diào)以患 者為中心的全程的、整合的醫(yī)療照護模式，以及以價值為核心的支付模式升級。價 值醫(yī)療近年來已經(jīng)成為歐美發(fā)達國家政府和支付方推動醫(yī)療體系改革的關(guān)鍵詞。一 方面，醫(yī)療服務(wù)方和藥械等醫(yī)療產(chǎn)業(yè)順應(yīng)潮流對其醫(yī)護模式和產(chǎn)品價值進行了重新 定義，通過多方合作來推動患者臨床療效和整體人群健康結(jié)果的提升，同時有效控 制醫(yī)療開支的持續(xù)上漲。另一方面，研究和實踐證明，價值醫(yī)療思路也可以指導(dǎo)中 低收入國家的醫(yī)療體系發(fā)展和改革，包括中國在內(nèi)的發(fā)展中國家近年來也在政策環(huán) 境、醫(yī)療體系和支付模式升級等方面取得了顯著的進展。

一、國際上推動價值醫(yī)療改革的背景

醫(yī)療支出的不斷上漲以及醫(yī)療效果不佳是世界各國共同面臨的嚴峻挑戰(zhàn)。從醫(yī) 療開支的絕對占比和上漲速度來看，發(fā)達國家的問題尤其嚴重。2018年美國醫(yī)療開 支逼近GDP（國民生產(chǎn)總值）的20%，歐洲發(fā)達國家普遍10%或以上。醫(yī)療開支的上 漲增加了社會整體負擔，對醫(yī)療保險運營可持續(xù)性造成嚴峻挑戰(zhàn)，并擠占了可能帶 來長期收益的其他社會投資如教育和基礎(chǔ)設(shè)施投資。

然而，更多的醫(yī)療和健康投資并不一定代表更好的產(chǎn)出。歐美發(fā)達國家雖然普 遍解決了基本的醫(yī)療問題，廣泛采用最新的醫(yī)療技術(shù)，但從健康調(diào)整期望壽命（ Health Adjusted Life Expectancy）等關(guān)鍵指標來看，部分發(fā)達國家的醫(yī)療開支提升并 沒有得到有效的回報（參見圖1.2）。另外從醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)水平來看，發(fā)達國 家雖然醫(yī)療水平普遍較高，但從深入的數(shù)據(jù)分析可以看到臨床效果差異較大。由此 可見，目前醫(yī)療投入的分配和使用制度仍有很大的改善空間（參見圖1.3）。

各國政府和支付方也針對醫(yī)療體系的以上問題進行了不同方向的改革，例如在 控費方面開展DRG、對昂貴項目進行事先審批以及提高患者自付和起付線等措施； 在提升醫(yī)療服務(wù)方面開展優(yōu)化流程、降低差錯率以及跨部門協(xié)作等措施；在數(shù)字技 術(shù)方面推動電子病歷、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)信息系統(tǒng)升級等。但實踐證明，局部的和割裂 的改進措施效果有限，無法深入推動體系的升級，甚至其長期效果可能事與愿違。 例如，單純控費往往帶來長期的健康問題和未來更高的醫(yī)療開支；單純增加醫(yī)療開 支也不一定能使整體醫(yī)療效果獲益等。價值醫(yī)療提出了以患者臨床療效和健康結(jié)果 為中心，兼顧相關(guān)醫(yī)療開支的思路，有望從頂層設(shè)計上重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)體系并解決醫(yī) 療體系的沉疴。

二、價值醫(yī)療的理念和實施基礎(chǔ)

1. 價值醫(yī)療的概念

傳統(tǒng)醫(yī)療體系更多關(guān)注對醫(yī)療服務(wù)本身的管理和評估，而缺乏對患者最重要的 實際醫(yī)療效果的關(guān)注，導(dǎo)致多數(shù)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和支付方主要以醫(yī)療服務(wù)量為導(dǎo)向， 最終出現(xiàn)醫(yī)療開支持續(xù)上漲但實際醫(yī)療效果不佳的情況。哈佛大學(xué)商學(xué)院Michael Porter教授等針對美國醫(yī)療體系的此類問題，于2006年出版的《Redefining Health Care Creating Value-Based Competition on Results》中提出了“價值醫(yī)療”概念。

“價值醫(yī)療”提出醫(yī)療體系應(yīng)以“價值”為核心，也就是說關(guān)注每單位的醫(yī)療開支所 獲得的醫(yī)療效果（health outcome），而非醫(yī)療服務(wù)量（healthcare volume）。以向 患者提供有“價值”的醫(yī)療服務(wù)為導(dǎo)向，協(xié)同各相關(guān)利益方（醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、支付方、 患者等）的統(tǒng)一目標，推動醫(yī)療體系的內(nèi)部良性競爭和持續(xù)改進。Porter教授等人 進一步提出，醫(yī)療“價值”的實現(xiàn)不應(yīng)圍繞某家醫(yī)院、某個科室、某項醫(yī)療干預(yù)手段 或者某個醫(yī)護階段，而是以患者為中心，圍繞患者的特定疾病(condition)的整個醫(yī) 護過程(full care cycle)來開展。例如，針對某個患者的住院手術(shù)，不應(yīng)僅關(guān)注患者住 院期間的手術(shù)結(jié)果，還應(yīng)關(guān)注出院后的一段時間內(nèi)并發(fā)癥以及再入院的情況；針對 糖尿病等慢病患者，不應(yīng)僅關(guān)注其血糖控制等指標，而應(yīng)該包括前期干預(yù)、生活指 導(dǎo)、急性事件處理、并發(fā)癥控制等全程醫(yī)護和相關(guān)的醫(yī)療效果指標。另一方面， Porter教授等人也指出，在價值醫(yī)療的公式中，最關(guān)鍵是持續(xù)改進患者的醫(yī)療效果， 這是實現(xiàn)醫(yī)療“價值”和節(jié)約醫(yī)療開支最重要的手段。綜上，“價值醫(yī)療”的定義可以進 一步優(yōu)化為：

2. 價值醫(yī)療實施的相關(guān)基礎(chǔ)

在Porter教授等人的研究基礎(chǔ)上，世界經(jīng)濟論壇等機構(gòu)開展了相關(guān)的模式研究 和項目試點工作，并總結(jié)出推動價值醫(yī)療落地的相關(guān)原則、工具和路徑，以助力價 值醫(yī)療的全球?qū)嵺`。

基本原則：以價值為核心的醫(yī)療體系，應(yīng)遵從以下三項原則，以持續(xù)推動患者 臨床療效提升以及相關(guān)成本的優(yōu)化。

? 系統(tǒng)性的衡量：從患者的全程醫(yī)療照護周期出發(fā)，系統(tǒng)性地衡量以患者為中 心的臨床療效以及相關(guān)的成本

? 明確患者細分群體：明確定義患者人群，以及相關(guān)的臨床療效和成本

? 定制化的干預(yù)方式：在以上基礎(chǔ)上，為細分的患者群體制定特定的健康和醫(yī) 療干預(yù)措施，提升醫(yī)療價值

關(guān)鍵工具和驅(qū)動要素：為了推動醫(yī)療體系內(nèi)的各個利益相關(guān)方理解所謂的醫(yī)療 價值，并以醫(yī)療價值為指導(dǎo)推動轉(zhuǎn)型，需要以下4個方面的工具建立和體系改革。

? 醫(yī)學(xué)信息學(xué)基礎(chǔ)：針對選定的疾病領(lǐng)域和患者人群，建立臨床療效和健康結(jié) 果的相關(guān)標準，以及相應(yīng)的信息系統(tǒng)，實現(xiàn)系統(tǒng)地數(shù)據(jù)收集、共享和分析

? 對標分析、研究和相關(guān)工具：在以上數(shù)據(jù)收集和分析的基礎(chǔ)上，針對臨床療 效和最佳實踐等開展對標分析，推動臨床實踐和醫(yī)護模式的持續(xù)改進；探索 新的數(shù)據(jù)來源和創(chuàng)新的臨床實驗方法；開發(fā)臨床決策支持系統(tǒng)等

? 支付體系：支付體系應(yīng)從傳統(tǒng)的按服務(wù)項目付費轉(zhuǎn)向關(guān)注醫(yī)療價值的付費模式

? 醫(yī)療服務(wù)體系：圍繞醫(yī)療價值，重新定義醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)定位和組織構(gòu)架

除此之外，政府需要在立法和政策環(huán)境上為以上的體系升級與改革提供支持。 例如，通過立法推動醫(yī)療體系的改革方向，提供產(chǎn)業(yè)激勵政策推動醫(yī)療信息技術(shù)的 發(fā)展等。總結(jié)以上的各項要素，如圖1.4所示，一個價值導(dǎo)向的醫(yī)療體系應(yīng)在以價值 為導(dǎo)向的政策環(huán)境支持下，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和支付方聚焦于醫(yī)療價值，并通過醫(yī)療數(shù) 據(jù)和對標研究等工具，為不同的患者群體提供注重價值（臨床療效與醫(yī)療成本的平 衡）的醫(yī)療服務(wù)并持續(xù)改進。

為建立一個價值導(dǎo)向的醫(yī)療體系，可以通過一下局部試驗、復(fù)制推廣和持續(xù)改 進等4個發(fā)展階段來推動：

? 第一階段-內(nèi)部改進和局部試驗：由于價值醫(yī)療在全球范圍并沒有統(tǒng)一標準 的模式，區(qū)域的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和支付方可以自行開展相關(guān)的模式試驗，選擇 相關(guān)的疾病領(lǐng)域，優(yōu)化治療路徑、照護模式和組織構(gòu)架，建立數(shù)據(jù)平臺對醫(yī) 療質(zhì)量和臨床結(jié)果進行密切跟蹤，并與支付方開展支付模式創(chuàng)新。

? 第二階段-經(jīng)驗推廣與體系升級：在從局部試驗到經(jīng)驗復(fù)制和系統(tǒng)推廣階段， 政府和決策者不僅要推廣最佳實踐，還應(yīng)首先確保相應(yīng)標準、工具等的落地。 例如應(yīng)實施國家級的醫(yī)療信息系統(tǒng)；強制要求各醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的對標研究； 推動醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)之間以價值為導(dǎo)向的合作；轉(zhuǎn)向以價值為基礎(chǔ)的醫(yī)保支付 模式等。

? 第三階段-數(shù)據(jù)透明與推動競爭：在這一階段，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)已經(jīng)較為熟悉 價值醫(yī)療的運作模式，所以此時應(yīng)進一步向公眾公開臨床關(guān)鍵指標評估數(shù)據(jù)， 以激勵醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)對醫(yī)療價值的關(guān)注以及良性競爭。

? 第四階段-建立持續(xù)改進的價值醫(yī)療體系：完善醫(yī)療信息平臺和數(shù)據(jù)對標研 究、價值驅(qū)動醫(yī)療服務(wù)體系和支付方等4個方面，建立形成可持續(xù)改進的價 值醫(yī)療體系。

醫(yī)療體系轉(zhuǎn)型是一個長期且復(fù)雜的工程。從目前歐美等發(fā)達國家的情況來看，基本 還處于前期的第一或者第二階段。例如，美國從2010年的“奧巴馬醫(yī)改”的相關(guān)價值醫(yī)療 法案開始，美國政府醫(yī)保部門推出了一系列價值醫(yī)療的創(chuàng)新項目，并帶動私立部門的參 與和區(qū)域試驗，目前仍處在第二階段的經(jīng)驗推廣和體系升級過程中。荷蘭是歐盟中最積 極響應(yīng)價值醫(yī)療理念的國家之一。荷蘭首先推動了前期的局部試點和最佳實踐（20082017），其次聯(lián)合各個利益相關(guān)方制定推動轉(zhuǎn)型的行動計劃（2017-2018），最后推動 政府制定國家策略、制定明確目標（2018-2022五年計劃）。具體內(nèi)容我們將在第三章 進行介紹。

三、推動價值醫(yī)療落地的衡量指標和各國改革的進展結(jié)果

為衡量世界各國（包括發(fā)達國家和發(fā)展中國家）在價值醫(yī)療方面的進展，英國 經(jīng)濟學(xué)人旗下的EIU（Economist Intelligence Unit）研究部門在2016年開展了相關(guān)研 究，主要從以下4個方面對25個國家進行了半定量評估。評估結(jié)果參見圖1.5：

? 政策環(huán)境（Enabling context, policies and institutions for value in healthcare） 相關(guān)的8個評估指標

? 對醫(yī)療效果和支出開展系統(tǒng)衡量（Measuring outcomes and costs）相關(guān)的5 個評估指標

? 以患者為中心的整合醫(yī)療體系（Integrated and patient-focused care）相關(guān) 的2個評估指標

? 基于醫(yī)療效果的支付模式（Outcome-based payment approach）相關(guān)的2個 評估指標

為了便于了解25個國家的進展和差異，我們把相關(guān)指標進行整合形成了二維圖 （參見圖1.6）。我們發(fā)現(xiàn)一方面，歐美發(fā)達國家在多個維度均已取得了顯著進展， 而包括中國在內(nèi)的幾個發(fā)展中國家也已經(jīng)完成了高質(zhì)量的醫(yī)療體系升級工作。另一 方面，也有包括印度、俄羅斯和巴西等多個金磚國家在內(nèi)的國家仍存有多方面的改 進空間。目前，部分國家仍面臨提升基本的醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)和全民醫(yī)保覆蓋等基 礎(chǔ)問題需要解決。價值醫(yī)療理念在協(xié)助其改善醫(yī)護模式、升級醫(yī)療體系和制定國家 投資決策等方面也有較高的指導(dǎo)意義。

四、發(fā)展中國家如何推動價值醫(yī)療

價值醫(yī)療一方面要解決高昂的醫(yī)療費用負擔，而另一方面價值醫(yī)療的推動也需要相 對成熟的醫(yī)療體系、信息技術(shù)手段和社會治理環(huán)境，因此價值醫(yī)療的倡導(dǎo)和推進多發(fā)生 在發(fā)達國家。但同時我們也應(yīng)看到，發(fā)展中國家在價值醫(yī)療應(yīng)用方面也存在巨大的需求 和機會，應(yīng)善用其理念制定適用本國的落地模式。

首先，我們應(yīng)看到發(fā)展中國家存在類似的問題，例如醫(yī)療費用飛速上漲；醫(yī)療體系 更關(guān)注服務(wù)本身而醫(yī)療效果層次不齊；缺乏統(tǒng)一臨床路徑和合理的醫(yī)療照護模式；初級 醫(yī)護能力薄弱和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)組織架構(gòu)不合理；醫(yī)保支付按服務(wù)項目付費卻并不明確其 投入產(chǎn)出比等。以醫(yī)療費用為例，根據(jù)圖1.7所示，我們可以發(fā)現(xiàn)，以醫(yī)療開支占GDP的 比例計，自2000年起中國上漲的速度是歐美國家的3倍以上。回顧中國的新醫(yī)改十年進 程，多名學(xué)者最近在《柳葉刀》發(fā)文分析，從2008年到2017年中國在醫(yī)療保健方面的政 府支出（GHE, Government Health Expenditure）從3590億人民幣增加到1.52萬億人民幣， GHE在政府總支出中所占比例從2008年的5.7%增加到2017 年的7.5%，醫(yī)保覆蓋有了顯著 的提高；但另一方面，文章指出，在改革服務(wù)體系前向衛(wèi)生體系投入過多資金可能帶來 效率低下的問題。而且，衛(wèi)生費用的快速增長還可能威脅醫(yī)保基金的可持續(xù)性，限制其 在減輕家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出方面的作用。

其次，我們也應(yīng)看到發(fā)展中國家可以借鑒其他國家的經(jīng)驗，利用價值醫(yī)療理念 和實踐模式，推動內(nèi)部創(chuàng)新，并借由數(shù)字醫(yī)療等技術(shù)手段的快速發(fā)展，實現(xiàn)飛躍式 發(fā)展。首先，中低收入國家可以學(xué)習(xí)發(fā)達國家推動醫(yī)療體系改革的經(jīng)驗和教訓(xùn)，例 如采用其他國家和國際組織已建立的成熟臨床路徑和照護模式，以及避免健康維護 組織（Health Management Organization）對費用嚴格控制的同時帶來的官僚主義等。 其次，發(fā)展中國家學(xué)習(xí)利用價值醫(yī)療理念開展內(nèi)部創(chuàng)新也非常活躍，例如印度的眼 科保健醫(yī)療系統(tǒng)Aravind Eye Care System是白內(nèi)障手術(shù)方面的全球領(lǐng)先者。其在治療模式、臨床路徑和醫(yī)療效果追蹤方面創(chuàng)造了世界級標準，為印度低收入患者群體提 供了高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。此外，數(shù)字醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展和靈活應(yīng)用也可以幫助發(fā) 展中國家實現(xiàn)飛躍式發(fā)展。這方面我們可以參照其他行業(yè)，例如電子支付和手機銀 行在亞洲和非洲的飛躍式發(fā)展。在數(shù)字醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用領(lǐng)域，我們可以觀察到例如 在中國已經(jīng)有大批科技企業(yè)投身到醫(yī)療產(chǎn)業(yè)，尤其在醫(yī)療大數(shù)據(jù)、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)運 營優(yōu)化、人工智能輔助診療等方面進行開拓；其中部分企業(yè)已經(jīng)開始攜手地方政府， 以數(shù)字醫(yī)療技術(shù)為抓手，推動以公立醫(yī)療體系、以患者健康結(jié)果為導(dǎo)向的健康共同 體建設(shè)。

第二章：歐美國家價值醫(yī)療的實踐轉(zhuǎn)型及啟示

歐美國家在政府立法推動和醫(yī)保管理機構(gòu)帶領(lǐng)下，積極推動醫(yī)療服務(wù)模式和醫(yī) 藥準入的價值轉(zhuǎn)型。有些國家順應(yīng)形勢而變，例如美國在巨大的醫(yī)療開支壓力下推 動由按服務(wù)項目付費轉(zhuǎn)向基于價值的支付模式。也有國家例如英國，其衛(wèi)生部門 NHS是整個國家衛(wèi)生體系和醫(yī)保的集中管理部門，從一開始就對頂層設(shè)計做了很好 的思考，長期以來推動基于循證醫(yī)學(xué)的衛(wèi)生技術(shù)評估體系，指導(dǎo)新藥的準入和患者 價值的最大化。從各國的實施路徑和效果來看，部分模式已經(jīng)證明其有效性和可復(fù) 制性，但也有部分改革措施仍處在試錯和推廣的過程中，需要進一步總結(jié)經(jīng)驗，制 定更明確的轉(zhuǎn)型路線以及推動多方合作，來優(yōu)化和加速醫(yī)療體系的轉(zhuǎn)型之路。

一、美國的價值醫(yī)療轉(zhuǎn)型

美國醫(yī)療體系對于以價值為導(dǎo)向的系統(tǒng)轉(zhuǎn)型需求非常迫切。一方面，美國的醫(yī) 療開支接近美國經(jīng)濟的五分之一，嚴重擠占了例如教育、基礎(chǔ)設(shè)施等其他的社會投 資需求。另一方面，盡管有著全球最高的醫(yī)療開支水平，美國醫(yī)療體系的國民健康 水平在同等發(fā)達國家中排名依然落后。

因此美國在政府立法和相關(guān)機構(gòu)的推動下，以2010年《患者保護與平價醫(yī)療法 案》立法通過為標志，開始進行美國新一輪的“醫(yī)改”。如果按照我國“醫(yī)療、醫(yī)藥、 醫(yī)保”的分析思路來看，美國的價值醫(yī)療轉(zhuǎn)型之路也可以分為（1）以價值為導(dǎo)向的 醫(yī)療服務(wù)體系和支付模式的轉(zhuǎn)型；（2）在醫(yī)藥準入方面推動衛(wèi)生技術(shù)評估的價值 評估框架兩大方面。兩個主要機構(gòu)在其中起到了主導(dǎo)和引領(lǐng)作用。一個是美國的政 府醫(yī)保管理機構(gòu)CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services)，致力于推動醫(yī)療服務(wù)體系的價值醫(yī)療轉(zhuǎn)型；另一個是民間的衛(wèi)生技術(shù)評估研究和智庫機構(gòu)ICER （Institute for Clinical and Economic Review），聚焦于推廣基于循證醫(yī)學(xué)的衛(wèi)生經(jīng)濟 學(xué)研究方法，以影響美國市場的藥物準入評估方法和實際定價水平。本章節(jié)將分別 介紹在CMS和ICER的推動下，美國在醫(yī)療服務(wù)體系和新藥準入兩方面的價值醫(yī)療轉(zhuǎn) 型情況。

（一）CMS推動下的美國醫(yī)療體系價值轉(zhuǎn)型

與其他國家的發(fā)展歷史類似，美國的醫(yī)療體系傳統(tǒng)上是按服務(wù)項目付費的模式， 醫(yī)療服務(wù)提供者（醫(yī)院、醫(yī)生及其他醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)或人員）完全依據(jù)他們?yōu)榛颊咛?供的服務(wù)量從醫(yī)保機構(gòu)得到給付。醫(yī)療服務(wù)提供者的收入與治療結(jié)果和服務(wù)質(zhì)量無 關(guān)，從而導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的良莠不齊，以及以利益為導(dǎo)向的過度醫(yī)療和浪費。 為了制衡這種現(xiàn)象，美國商業(yè)保險公司率先在上世紀八、九十年代引進了管理式醫(yī) 療（Managed Care）的概念和模式，并得到了迅速發(fā)展。本世紀以來，在管理式醫(yī) 療的基礎(chǔ)上，商業(yè)保險公司也開始嘗試打包付費等模式，但大部分給付手段還是建 立在按服務(wù)項目付費的基礎(chǔ)上。由政府提供的聯(lián)邦醫(yī)療保險（Medicare）和醫(yī)療救 助計劃（Medicaid），除了1980年代以來在住院服務(wù)支付上實行按疾病診斷相關(guān)分 組（DRG）外，絕大多數(shù)的醫(yī)生和其他醫(yī)務(wù)人員仍然是按服務(wù)項目付費。

1. “奧巴馬醫(yī)改”推動下的價值醫(yī)療轉(zhuǎn)型

為了推動美國醫(yī)改，奧巴馬政府于2010年簽署了ACA法案。在推進美國公民的 全面醫(yī)保覆蓋之外，初步提出了價值醫(yī)療轉(zhuǎn)型的方向，推出了一系列醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 評估標準和支付模式變革，奠定了基于價值的支付模式在Medicare體系中的地位。 ACA法案不僅推動了在CMS內(nèi)部成立聯(lián)邦醫(yī)療保險和醫(yī)療救助創(chuàng)新中心 (CMMI, Center for Medicare and Medicaid Innovation) ，并且撥款100億美金 （撥款年限至 2019年，并規(guī)定了之后同等規(guī)模的撥款）來支持醫(yī)療服務(wù)模式和支付模式的創(chuàng)新項 目。為了進一步加速價值醫(yī)療的發(fā)展，奧巴馬政府于2015年又簽署了《醫(yī)療保險準 入和兒童健康保險項目再授權(quán)法案》（MACRA, Medicare Access and CHIP Reauthorization Act），整合和簡化了之前較為復(fù)雜的評估體系，進一步明確了相關(guān) 的執(zhí)行路徑和工具。美國衛(wèi)生和公眾服務(wù)部 更明確地提出了價值醫(yī)療項目推出的時 間表（參見圖2.2），計劃2016年把85%的Medicare支付與醫(yī)療質(zhì)量或者價值掛鉤， 于2018年達到90%，2020年前把傳統(tǒng)的按服務(wù)項目付費全部轉(zhuǎn)型為與質(zhì)量掛鉤。

由于美國的醫(yī)保體系由政府醫(yī)保和商業(yè)保險組成，且商業(yè)保險占比較高（包括 商業(yè)保險承辦的政府醫(yī)保項目），政府倡導(dǎo)的價值醫(yī)療轉(zhuǎn)型采取由政府醫(yī)保管理機 構(gòu)CMS先行推動，商業(yè)保險隨之跟進的方式開展。CMS在這個轉(zhuǎn)型過程中起到了一 個先行者和標桿的作用，2010年以來配合兩個法案的簽署，推出了一系列的價值醫(yī) 療的落地項目。

2. CMS推動的價值醫(yī)療項目

美國的醫(yī)療項目革新雖然在改革的復(fù)雜度、醫(yī)療服務(wù)提供方的責任和風險程度 等方面都各有差異（參見圖2.3），但是目標都是朝著從傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)割裂、 按服務(wù)項目付費的模式向整合式服務(wù)、按醫(yī)療和健康結(jié)果付費以及多方風險共擔的 模式逐步轉(zhuǎn)變。

從2012年開始，CMS逐步推出不同模式的價值醫(yī)療試點項目，而且每個項目選 擇不同的地區(qū)和合作伙伴，單個項目時長3-5年左右。項目結(jié)束后，CMS會進行謹?shù)男Ч治觯⑦M而迭代推出新的試點項目，逐步帶動商業(yè)保險公司的參與，擴 大試點范圍。目前主要由以下4個類型的項目組成（項目的具體信息參見“表一”）：

按績效支付方式（P4P, Pay for Performance，屬于CMS的MIPS項目類別）：支 付方對醫(yī)療服務(wù)提供方在傳統(tǒng)按服務(wù)項目付費的上撥出部分款項，用于醫(yī)療服務(wù)績 效評估后支付。這是CMS最早推出的價值醫(yī)療項目，在按服務(wù)項目付費基礎(chǔ)上根據(jù) 服務(wù)績效的結(jié)果進行支付調(diào)整（正向的獎勵或者負向的罰金），是醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)從 傳統(tǒng)的按服務(wù)項目付費模式轉(zhuǎn)向價值醫(yī)療的第一步。

患者為中心的家庭式醫(yī)療模式（Medical Home）：從20世紀80年代中期開始， 許多州的Medicaid計劃開始嘗試初級護理病例管理(PCCM)模式，由此逐步優(yōu)化到近 期，以患者為中心的家庭式醫(yī)療(PCMH)模式形成并得到了長足的發(fā)展。其目標是圍 繞慢性病患者的需求提供一個專業(yè)初級護理醫(yī)療團隊。其中，“基于人群”的支付模 式出現(xiàn)，更是為了實現(xiàn)與按服務(wù)項目收費的支付結(jié)構(gòu)脫鉤。

捆綁支付（Bundled Payments, or Episode Based Payment, 屬于CMS的APM項目 類別）: 指對特定疾病（例如骨關(guān)節(jié)置換、心臟搭橋等）的全病程管理的費用捆綁 支付。此前，不同階段的醫(yī)療服務(wù)分散在各個醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)或科室，例如門診、手 術(shù)、術(shù)后康復(fù)、再入院等，患者和支付方需要根據(jù)單個服務(wù)項目進行付費，以致于 醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)之間缺乏配合，不以患者價值為導(dǎo)向的服務(wù)和資源整合造成了一定程 度的醫(yī)療浪費。捆綁支付模式采取“病種+病程”的打包付費，旨在推動不同醫(yī)療服務(wù) 機構(gòu)間的全病程合作，并在雙方之間形成風險共擔機制來激勵醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)降低整 體費用。

責任制醫(yī)療組織（ACO, Accountable Care Organizations, 屬于CMS APM項目類 別）：指不同的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)（包括家庭醫(yī)生、專科醫(yī)生、醫(yī)院等）自愿組織起來 成為一個協(xié)同合作的整體，與支付方 簽訂合作協(xié)議，為指定的人群提供醫(yī)療服務(wù)， 確保患者（尤其是慢性病患者）能夠在正確的時間得到準確的醫(yī)治，以避免、預(yù)防 醫(yī)療錯誤和不必要的重復(fù)醫(yī)療。該模式在保證醫(yī)療服務(wù)達到一定質(zhì)量標準的前提下， 醫(yī)療支出如果低于預(yù)先設(shè)定的費用標準，ACO可得到一定的經(jīng)濟獎勵。換言之節(jié)約 的醫(yī)療費用越多，ACO拿到的經(jīng)濟獎勵越多。

3. 醫(yī)療體系改革的效果評估

從CMS推進美國醫(yī)療體系改革的進程來看，雖然期間受到政府換屆和ACA法案 兩黨之爭的影響，但是其具體項目的推進情況仍比較穩(wěn)定，其中以Medicare項目為 主的部分還帶動了商保和其他政府醫(yī)保項目的參與。以ACO為例，根據(jù)美國的衛(wèi)生 研究雜志《Health Affairs Journal》統(tǒng)計 ，截止到2019年第三季度全美有約1,600個 ACO組織服務(wù)于4,400萬人。按服務(wù)人口計算其中60%為商業(yè)公司，40%屬于Medicare 或者Medicaid。

從CMS推動美國醫(yī)療體系改革的發(fā)展思路來看，非常契合價值醫(yī)療的成功要素， 例如以圍繞患者疾病整合醫(yī)療服務(wù)、衡量臨床結(jié)果和支出、基于價值的支付模式創(chuàng) 新等。具體表現(xiàn)在，（1）在標準化和基礎(chǔ)設(shè)施方面，CMS推動了針對簽約醫(yī)務(wù)人 員和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的質(zhì)量評估標準的建立，以及醫(yī)療信息化建設(shè)和醫(yī)療信息的互聯(lián) 互通；（2）在具體落地模式上，針對慢性病患者、住院患者等不同人群，CMS推 動了不同治療和照護模式的探索，例如Medical Home模式中設(shè)計了以醫(yī)療服務(wù)機構(gòu) 為主和以居家護理為主的差異化慢性病管理模式；Bundled Payment中包涵15種常見 心血管手術(shù)以及幾十種其他類別疾病的整合服務(wù)和支付模式設(shè)計等；（3）在思路 轉(zhuǎn)變和推動進程上，CMS主導(dǎo)了美國轉(zhuǎn)向價值醫(yī)療的主要過程，以法律強制和示范 帶動的方式，激勵醫(yī)生、醫(yī)院及其他相關(guān)方的參與，達到了較好的效果。

從整個推進路線圖來看，CMS推動的各類價值醫(yī)療項目仍在前期的試點和評估 階段中。美國的政府部門、企業(yè)、學(xué)術(shù)界和智庫積極參與對項目效果的評估，并對 項目設(shè)計思路和實施過程提出相應(yīng)的改進意見 。其中，醫(yī)療智庫Evidence Link長期 跟蹤美國醫(yī)療改革，對Medicare相關(guān)項目在醫(yī)療費用控制和醫(yī)療質(zhì)量提升等方面進 行了評價綜述：

按績效支付方式：目前實施的不同項目在控制醫(yī)療費用取得了一定效果。但是， 計入Medicare支付的患者管理費之后，費用節(jié)約的整體效果不明顯。在照護質(zhì)量上， 部分項目取得了比對照組更好的質(zhì)量水平，但也有部分項目僅做到非劣。

捆綁支付: 在費用控制上有一定的效果，但項目之間差別較大。例如在關(guān)節(jié)置 換手術(shù)的捆綁支付項目上費用節(jié)約效果明顯，主要是因為醫(yī)院在術(shù)后較多的使用了 居家護理從而實現(xiàn)了整體開支的有效控制。醫(yī)療質(zhì)量上有一定改進，但不同項目之 間仍差異較大，例如在最新的CMS關(guān)節(jié)置換捆綁付費（CJR，Comprehensive Care for Joint Replacement）項目上醫(yī)療質(zhì)量較好（在達到費用開支有結(jié)余的醫(yī)院中， ~39%獲得CMS的優(yōu)秀-excellent質(zhì)量評分，53%評為良好-good，8%為及格acceptable），但其他項目上的整體質(zhì)量提升不明顯。

責任制醫(yī)療組織：醫(yī)療質(zhì)量方面，與對照組相比ACO比較一致地達到了較優(yōu)或 者類似的水平，而且呈現(xiàn)逐年提高的趨勢。醫(yī)療開支方面，項目整體上達到了醫(yī)療 開支的節(jié)約，尤其在采取風險共擔機制的項目中效果更明顯。但同時也觀察到，如果計入CMS給與ACO的相關(guān)財務(wù)獎勵，部分Medicare ACO整體開支節(jié)約的效果不 明由于項目的實施需要推動組織架構(gòu)的調(diào)整，跨部門和跨機構(gòu)的利益協(xié)調(diào)，以及相 應(yīng)信息技術(shù)的應(yīng)用來確保醫(yī)療信息的流動和臨床結(jié)果的評估，一定程度上對項目的 實施帶來了挑戰(zhàn)。不同醫(yī)療服務(wù)療機構(gòu)的基礎(chǔ)條件和項目參與意愿也有較大差異， 因此項目實施效果也有較大差異。即使如此，美國醫(yī)療界也已達成了價值醫(yī)療的共 識，未來將在一個試驗、評估、迭代、推廣的漸進過程中推動整個醫(yī)療體系的轉(zhuǎn)型。

4. 美國價值醫(yī)療改革的未來發(fā)展

CMS帶領(lǐng)和推動下的美國價值醫(yī)療轉(zhuǎn)型在過去近十年里取得了實質(zhì)性的進展， 但由于美國支付方和醫(yī)療體系的多元性，不同的利益相關(guān)方間的合作存在一定的障 礙，從而也導(dǎo)致了缺乏較為明確的最佳實踐案例和路線圖來引導(dǎo)各方的轉(zhuǎn)型和升級。 為解決這個問題，社會各方也在積極合作，致力于在多方合作和制定路線圖方面開 展實踐并提供標桿參考。例如，2017年在世界經(jīng)濟論壇價值醫(yī)療項目組的協(xié)調(diào)下， 40多家相關(guān)機構(gòu)在美國亞特蘭大一起推動了“亞特蘭大心衰項目 ”，旨在“建立一個持 續(xù)改進的價值醫(yī)療體系，推動亞特蘭大在2022年之前成為心衰患者生存率方面的領(lǐng) 先者，并顯著改善患者生存質(zhì)量和降低患者的平均醫(yī)療開支”。

經(jīng)過前期6個月的現(xiàn)狀分析和路線圖規(guī)劃討論，項目組在價值醫(yī)療的4個關(guān)鍵要 素方面提出了具體計劃：（1）信息學(xué)：建立標準體系追蹤心衰患者的臨床結(jié)果， 并通過州立的信息平臺達成共享；（2）對標研究：2018年底建立心衰的基線臨床 結(jié)果，2019年完成對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的對標研究，2020年完成最佳實踐的研究；（3） 支付創(chuàng)新：在2020年前推出并試驗基于價值的支付模式，包括捆綁支付或者基于結(jié) 果的打包支付；（4）醫(yī)療服務(wù)體系：梳理心衰患者的各種干預(yù)手段，并與醫(yī)療服 務(wù)機構(gòu)一起推動最優(yōu)干預(yù)路徑的落地。

這個項目的多方合作和推進方式展示了美國價值醫(yī)療改革縱深發(fā)展所需的幾個 關(guān)鍵要素，包括 ：

? 多方合作推進：醫(yī)療體系的復(fù)雜性決定了項目實施需要多方的參與，包括支 付方、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、制藥和醫(yī)療器械公司，多方的深度參與有助于推動整 個體系的轉(zhuǎn)型

? 關(guān)注整個體系轉(zhuǎn)型而非單個項目：關(guān)注終極目標，例如在本項目中是“長期 推動心衰治療的醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)新和臨床結(jié)果改進”，各項工作應(yīng)服務(wù)于項目的 終極目標而非單個醫(yī)療質(zhì)量改善項目

? 建立明確的路線圖：通過前期的深入調(diào)研和路線圖的討論，達成相關(guān)的利益 協(xié)調(diào)，明確實施過程中的主要問題和備選方案，可以增加相關(guān)方信心的同時， 提高項目實施的效率

（二）ICER推動美國新藥價值評估的體系升級

在新藥定價和醫(yī)保給付方面，美國信奉自由市場的原則，法律禁止聯(lián)邦政府直 接與制藥公司談判獲得優(yōu)惠價格干擾市場運作，因此美國制藥行業(yè)擁有相對獨立的 定價權(quán)。新藥上市主要通過各利益相關(guān)方（包括政府和商業(yè)保險公司等支付方、藥 房福利管理機構(gòu)、制藥公司等）聯(lián)合組織、召開聽證會對價格進行談判，通過各方 博弈達成定價。由于缺乏像其他國家一樣的、嚴格基于藥物經(jīng)濟學(xué)的準入評估體系， 例如英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE，The National Institute for Health and Care Excellence）主導(dǎo)的衛(wèi)生技術(shù)評估，所以美國的新藥定價水平位列全世界最高。 雖然對制藥企業(yè)創(chuàng)新起到激勵作用，加速新藥在美國的上市，但也導(dǎo)致了支付方和 患者的沉重負擔。

針對這個現(xiàn)象，Steven Pearson在研究英國等國家的新藥準入制度之后，于 2006年創(chuàng)立了獨立研究機構(gòu)臨床與經(jīng)濟評估研究所(ICER, the Institute for Clinical and Economic Review)。ICER使用基于循證醫(yī)學(xué)的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究方法，獨立開展高價藥 臨床效用的研究，致力于為支付方和其他利益相關(guān)方提供關(guān)于藥物定價的獨立意見， 解決美國高價藥的不合理現(xiàn)象。ICER在方法論上將美國民眾的主觀支付意愿納入藥 物經(jīng)濟性評價之中，設(shè)定美國社會對醫(yī)療技術(shù)的支付意愿為10~15萬美元/質(zhì)量調(diào)整 生命年(QALYs)，并結(jié)合預(yù)算影響分析預(yù)測未來5年內(nèi)該藥品的成本和療效，反推出 該藥符合經(jīng)濟有效條件時的基準價格。然后，通過比較該藥的市場價格與基準定價 區(qū)間，得出藥品現(xiàn)階段定價是否合適的結(jié)論。

ICER的影響力 近年來逐步提高，藥物評估報告已成為各個支付方和藥房福利管 理機構(gòu)的重要參考，甚至有時被稱為美國的NICE。ICER正在改變美國市場的新藥定 價模式，推動“基于藥物臨床價值、經(jīng)濟價值、社會價值等多方面價值的藥物定價” 方法，旨在反映與藥物長期患者療效相匹配的合理定價水平。此外，ICER在價值評 估框架等方法論的創(chuàng)新、重要創(chuàng)新療法（例如高價生物制劑和基因療法的定價）以 及現(xiàn)有療法（例如藥企對已上市藥物的調(diào)價策略等）的評估上推出了眾多報告，對 美國藥物市場產(chǎn)生了深遠的影響。

二、歐盟各國積極探索價值醫(yī)療的實踐路徑

歐盟主要國家的衛(wèi)生體系發(fā)展較為完善，一直致力于收集患者療效數(shù)據(jù)，并推 動醫(yī)療體系效率和成本方面的不斷改善。然而，近幾年不斷上漲的醫(yī)療開支和不盡 人意的醫(yī)療效果，以及在Michael Porter教授等專家學(xué)者的推動下，政策制定者才開 始關(guān)注價值醫(yī)療的概念。2011年，Michael Porter教授聯(lián)合德國學(xué)者Clemens Guth， 專門針對德國醫(yī)療體系的問題，撰寫了推動歐洲國家價值醫(yī)療轉(zhuǎn)型的專著 Redefining German Health Care：Moving to a Value-Based System。

（一） 歐盟各國的整體發(fā)展狀況

由于歐盟各國的醫(yī)療和醫(yī)保體系差異較大，所以各國對價值醫(yī)療的詮釋和相應(yīng) 的轉(zhuǎn)型措施也不盡相同。英國和德國在價值醫(yī)療實踐方面的歷史較長，例如利用衛(wèi) 生技術(shù)評估手段來評估藥物和醫(yī)療器械的臨床價值和定價水平、以及制定基于循證 醫(yī)學(xué)的臨床指南并推廣指南在衛(wèi)生體系內(nèi)的應(yīng)用。荷蘭、瑞典和丹麥等國家也非常 積極地響應(yīng)實踐價值醫(yī)療，在地方試點和頂層設(shè)計上都有較好的示范，規(guī)劃制定過 程中特別邀請Porter教授等專家學(xué)者親自參與。然而，在法國、意大利和西班牙等 國家，價值醫(yī)療的推動工作則比較分散，只是不同機構(gòu)自行推進了相關(guān)試點項目。

我們從價值醫(yī)療以下3個關(guān)鍵要素的推進情況，具體評估了歐盟各國目前的發(fā) 展情況：

療效衡量：一方面，歐盟衛(wèi)生體系歷來注重對臨床療效的衡量，因此建立了良 好的基礎(chǔ)。例如，瑞典和丹麥多年前便開始針對心梗、關(guān)節(jié)置換等疾病領(lǐng)域建立患 者登記系統(tǒng)；荷蘭的Santeon醫(yī)院聯(lián)盟基于ICHOM的標準建立了多個癌癥方面的療 效評估系統(tǒng)；英格蘭近期開始與ICHOM合作，制定老年人認知癥方面的臨床療效標 準等。但另一方面，現(xiàn)有的衡量體系多關(guān)注單一的干預(yù)手段，未來需往衡量全病程 護理的整體療效的方向來擴展。

醫(yī)療服務(wù)體系改革：各個國家醫(yī)療衛(wèi)生體系的歷史差異導(dǎo)致了向基于價值的醫(yī) 療服務(wù)體系轉(zhuǎn)型的思路也存在差異。例如在慢性病管理上，英國、意大利和西班牙 著重于推廣以護士主導(dǎo)的照護管理模式，而德國、法國則是推動關(guān)注跨科室、跨機 構(gòu)合作和協(xié)調(diào)式管理的疾病管理項目（DMPs, Disease Management Plans）。

支付模式創(chuàng)新：歐洲正從傳統(tǒng)的按服務(wù)項目付費轉(zhuǎn)型為基于價值的創(chuàng)新支付模 式，尤其是按績效支付方式在歐洲得到了廣泛地推廣。例如，英國于2009年推出的 醫(yī)院績效項目（CQUIN, Commissioning for Quality and Innovation），支付方可以提 取醫(yī)院總體支出的2.5%，通過5個相關(guān)指標來分配這一部分的績效獎勵。同時，各國 在捆綁支付模式方面創(chuàng)新較多，例如荷蘭于2010年推出在糖尿病、慢阻肺和心血管 幾個疾病領(lǐng)域的捆綁支付項目。但相比之下，歐洲按人頭付費的支付創(chuàng)新項目相對 較少。

為了推動價值醫(yī)療體系升級，記錄和傳播最佳實踐案例，加強成員之間的交流， VBHC Center Europe ( https://www.vbhc.nl )于2008年在荷蘭成立。目前，作為歐洲 各國交流和學(xué)習(xí)的平臺，該組織每年還會匯集價值醫(yī)療的優(yōu)秀案例并從中評選當年 的價值醫(yī)療獎項。往年的代表性獲獎項目包括：荷蘭心臟病聯(lián)盟NHN（Nederlands Hart Netwerk）推動心臟病治療的最優(yōu)路徑和跨機構(gòu)協(xié)作，以及持續(xù)的患者療效追 蹤與項目改進；荷蘭的糖尿病診所網(wǎng)絡(luò)Diabeter利用整合式的醫(yī)療組織和信息技術(shù) 手段，為I型糖尿病患者提供跨學(xué)科合作、全病程和個性化的服務(wù)，并推動患者的自 我照護以及每個患者療效的結(jié)果追蹤。VBHC Center Europe作為歐洲的價值醫(yī)療卓 越中心，在關(guān)注的疾病領(lǐng)域和價值醫(yī)療主題上不斷積累、推廣實踐案例，并積極推 動各方合作。

（二）國家案例：荷蘭的價值醫(yī)療國家戰(zhàn)略

荷蘭是歐盟各國中最積極響應(yīng)Michael Porter教授的價值醫(yī)療理念，并付諸于實 踐的國家。荷蘭前期進行了局部試點和最佳實踐研究總結(jié)，然后聯(lián)合各個利益相關(guān) 方制定了推動轉(zhuǎn)型的行動計劃，最后上升到政府制定國家戰(zhàn)略，明確方針政策。

第一階段的局部試點（2008及之前-2017）：部分關(guān)注Michael Porter教授價值 醫(yī)療理念的專家學(xué)者于2008年在荷蘭成立了VBHC Center Europe，并以此為平臺， 攜手Michael Porter教授在荷蘭以及歐洲地區(qū)積極推廣價值醫(yī)療的理念，從而推動前 期試點，以及最佳實踐的研究和知識傳播。例如多家醫(yī)院聯(lián)盟Santeon，針對乳腺癌、 肺癌、前列腺癌等5個病種，制定標準化的臨床療效衡量體系，持續(xù)追蹤并公開發(fā) 布臨床療效和治療成本數(shù)據(jù)，以期為患者提供更優(yōu)的健康結(jié)果。該項目的執(zhí)行效果 顯著。以乳腺癌為例，由于保乳切緣陽性導(dǎo)致的再手術(shù)率整體降低了17%，個別醫(yī) 院最高降低60%；由于術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)致的再手術(shù)率降低了27%，個別醫(yī)院最高降低 70%。項目的成功也使得Santeon成為荷蘭第一個與醫(yī)保談判乳腺癌手術(shù)基于價值合 作模式(value-based contract)的醫(yī)院集團。在VBHC Center Europe的歷年獲獎名單上， 也可以看到眾多源自荷蘭的試點項目。

第二階段的高層推動（2017-2018）：在前期工作的基礎(chǔ)上，由VBHC Center Europe以及以美敦力和安進為代表的產(chǎn)業(yè)合作伙伴組織、邀請主要利益相關(guān)方和政 策專家，于2017-2018連續(xù)兩年舉行了價值醫(yī)療討論會，并制定了相應(yīng)的行動計劃， 包括：（1）建立核心領(lǐng)導(dǎo)組織，推動價值醫(yī)療理念；（2）推動整合醫(yī)療體系，建 立跨部門的合作與責任體系；（3）推動對臨床療效的全面衡量；（4）推動捆綁支 付等創(chuàng)新支付模式，關(guān)注療效提升而非費用節(jié)省；（5）賦權(quán)患者使用公開透明的 療效數(shù)據(jù)；（6）推動整合醫(yī)療服務(wù)單位(IPU, Integrated Practice Units)的建立和管理。 通過這個階段密切頻繁的高層溝通、行動計劃的制定和執(zhí)行，主要利益相關(guān)方和決 策者之間不僅統(tǒng)一了認知，而且也促成了行動上的協(xié)同。

第三階段的國家戰(zhàn)略（2018-2022）：2018年，荷蘭衛(wèi)生部正式制定了推動“基 于療效的醫(yī)療體系(Outcome-Based Healthcare)”五年計劃，通過國家戰(zhàn)略計劃推動 價值醫(yī)療轉(zhuǎn)型。計劃設(shè)定了以下4個方面的目標與行動方案（參見圖2.5）：

荷蘭作為歐洲經(jīng)濟發(fā)達、醫(yī)療體系基礎(chǔ)好、人口較少的一個國家，具備先天條 件可以較為順利地推動價值醫(yī)療的轉(zhuǎn)型。尤其是推動過程中的幾個關(guān)鍵成功要素， 包括分階段有序推進、建立平臺來推動學(xué)習(xí)和宣傳、推動高層溝通和統(tǒng)一行動等機 制設(shè)計，值得其他國家政策制定者借鑒參考。

(三) 國家案例：英國的價值醫(yī)療之路

英國是歐洲乃至全世界在價值醫(yī)療領(lǐng)域的領(lǐng)頭羊，英國國民健康服務(wù)體系NHS （National Health Service）下屬的獨立機構(gòu)NICE（the National Institute for Health and Care Excellence）在這方面功不可沒。NICE自1999年成立以來，逐步建立了藥 物和醫(yī)療器械的準入評估體系、基于循證的臨床路徑制定和實施體系、新技術(shù)使用 對衛(wèi)生機構(gòu)的臨床療效和經(jīng)濟影響的評估等高質(zhì)量的標準體系。NICE基于以上的體 系和標準，推動了醫(yī)療體系優(yōu)先使用藥物經(jīng)濟學(xué)效益較高的醫(yī)療技術(shù)，促進了臨床 醫(yī)生規(guī)范診療行為，避免了過度診斷和治療，為英國實施全民醫(yī)療保障體系和控制 醫(yī)療開支提供有效保障。英國衛(wèi)生體系也因此被稱為“全世界衡量最徹底的醫(yī)療體系”之一。

1. 英國的價值醫(yī)療國家戰(zhàn)略

但另一方面，盡管有NICE作為盡職的“守門人”，NHS還是持續(xù)面臨削減預(yù)算、 提高醫(yī)療服務(wù)效率的壓力。因此NHS 也在患者療效衡量、臨床路徑優(yōu)化、支付模式 創(chuàng)新等價值醫(yī)療領(lǐng)域推出了多個地區(qū)和國家層面的項目：

2004年起開始推行按績效支付方式(P4P)：2004年，NHS開始針對慢性病管理等 初級護理領(lǐng)域，對家庭醫(yī)生（family practitioners）推行按績效付費，為家庭醫(yī)生提 供最多25%的慢性病管理療效獎勵。項目實施效果整體來看參差不齊。2008年開始， NHS針對醫(yī)院等醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)也推出了與質(zhì)量掛鉤的支付項目（Advancing Quality program），在項目的初始階段雖然顯著改善了醫(yī)療的患者死亡率等關(guān)鍵指標，但 項目的長期效果并不顯著。

2009年推行CQUIN和Right Care項目：2009年政府開始推行CQUIN質(zhì)量與創(chuàng)新項 目（the Commissioning for Quality and Innovation initiative），允許地方醫(yī)療管理部 門（healthcare commissioners）根據(jù)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量表現(xiàn)以及改進目標完 成情況，給予相應(yīng)的財務(wù)獎勵。同年，NHS推出臨床質(zhì)量評估和改進項目Right Care， 致力于在全國范圍內(nèi)進行臨床療效的對比，并采取措施減少相應(yīng)的偏差。項目分為 四個階段：（1）第一階段：每年在全國各地針對主要疾病的臨床治療效果差異進 行分析對比；（2）第二階段：根據(jù)對標數(shù)據(jù)，為各地醫(yī)療主管部門提出改進意見； （3）第三階段：通過專家團隊（內(nèi)部稱為“Right Care Delivery Partners”）協(xié)助地方 落地并提出相關(guān)改進意見；（4）第四階段：回顧總結(jié)，并制定下一步策略。項目 推出后為英國醫(yī)療體系的臨床療效和對標研究提供了較好的工具和平臺，但在落地 實施上也遇到了一些困難，例如改進意見的地方適用性，地方缺乏解讀和實施的能力等。

2010年推出BPT項目：在前期慢性病管理等初級護理領(lǐng)域的嘗試基礎(chǔ)上，政府 于2010年針對專科服務(wù)推出BPT（Best Practice Tariffs）的價值醫(yī)療項目。BPT提倡治 療應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)的治療路徑，減少不必要或者不正確的醫(yī)療干預(yù)。根據(jù)NHS最新 出版的BPT政策文件，項目目前涵蓋了20多種專科疾病治療（例如腦卒中、腎透析、 心衰、各類日間手術(shù)等），不僅提出了相應(yīng)的臨床實踐的最佳標準，而且依此對參 與BPT項目的醫(yī)院進行治療過程和療效的評估。在此基礎(chǔ)上，NHS統(tǒng)一降低支付給 醫(yī)院的治療費用標準，但對符合最佳實踐的醫(yī)院給予相應(yīng)的財務(wù)獎勵。

2015的NHS五年計劃：在2015年NHS推出的五年計劃（NHS Five Year Forward View）中提出，在2020~2021年度之前達成220億英鎊的生產(chǎn)力提升。為此，NHS也 延續(xù)了之前循證醫(yī)學(xué)和價值醫(yī)療的思路，以優(yōu)化臨床路徑、減少不合理的臨床差異、 提升臨床療效為主要切入點，把價值醫(yī)療嵌入到自身的醫(yī)療體系改革進程中，致力 于提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療費用等。

2. 國家改革計劃下的地方試點

在NHS領(lǐng)導(dǎo)的價值醫(yī)療國家計劃之外，很多大型醫(yī)療中心也自行開展了相關(guān)探 索。例如位于倫敦的大型醫(yī)療聯(lián)盟King's Health Partners，擁有3家大型醫(yī)院和4萬名 員工，每年接診患者近五百萬人次。該機構(gòu)在NHS國家計劃的引領(lǐng)下，系統(tǒng)地開展 了價值醫(yī)療的探索，包括以下3個方面：

? 制定關(guān)鍵臨床療效標準并進行衡量：針對慢阻肺、帕金森、姑息治療等疾 病領(lǐng)域，研究臨床療效標準，并優(yōu)化相應(yīng)的臨床干預(yù)手段。

? 推動對臨床療效和成本的理解，提升醫(yī)療價值：基于疾病需求，而非科室 設(shè)置，重新設(shè)計骨科治療的臨床路徑，以期降低住院天數(shù)和醫(yī)療開支，每 年節(jié)省約200萬英鎊的費用。

? 利用醫(yī)學(xué)信息學(xué)提升價值：開發(fā)醫(yī)學(xué)決策支持軟件CogStack，利用自然語言 處理、數(shù)據(jù)挖掘和分析等技術(shù)，為醫(yī)生提供臨床決策支持。

通過NICE長期在衛(wèi)生技術(shù)評估領(lǐng)域的實踐和基于循證的臨床路徑管理，以及近 幾年在國家和地方層面開展的各個價值醫(yī)療項目來看，英國在價值醫(yī)療之路上已經(jīng) 取得了顯著的進展。NICE在醫(yī)療技術(shù)的價值評估和準入政策上也已成為了各國支付 方的學(xué)習(xí)對象。其次，NHS也在醫(yī)療服務(wù)的數(shù)據(jù)收集、療效標準制定與衡量、對標 研究上為其他國家樹立了良好的典范。但從整體而言，由于很多項目的推出時間還 較短，所以其對醫(yī)療價值的提升效果還需要進一步的數(shù)據(jù)收集和論證。

三、醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)的積極參與

在政府和支付方積極推動價值醫(yī)療的過程中，全球制藥和醫(yī)療器械等領(lǐng)域的領(lǐng) 先企業(yè)也積極地參與其中。例如諾華制藥的前CEO Joseph Jimenez先生認為，面對 資金日益緊張的醫(yī)療體系，制藥企業(yè)應(yīng)該成為解決方案的一部分。通過提供有突破 臨床價值的產(chǎn)品以及與支付方達成雙贏的風險共擔機制，來一起推動醫(yī)療體系的可 持續(xù)發(fā)展。醫(yī)療器械企業(yè)美敦力也致力于與醫(yī)療服務(wù)提供方、支付方等通力合作， 協(xié)助提升醫(yī)療效率和質(zhì)量，推動以臨床療效為標準，雙方責任共擔的付費模式，為 醫(yī)療體系創(chuàng)造更大的價值。

根據(jù)我們的研究，在全球范圍內(nèi)，制藥、醫(yī)療器械、醫(yī)療信息化等健康產(chǎn)業(yè)以 多種方式參與價值醫(yī)療的推動，包括：

? 藥械產(chǎn)業(yè)與多方合作，共同研究并優(yōu)化疾病治療路徑和照護模式，提升醫(yī)療 效率和價值。

? 藥械產(chǎn)業(yè)與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)合作，推動以臨床療效為標準、雙方責任共擔的付 費模式，協(xié)助醫(yī)療服務(wù)提供方提升醫(yī)療價值的同時，雙方共擔責任和收益。

? 藥械產(chǎn)業(yè)與支付方合作，針對高價值療法達成創(chuàng)新支付模式（例如按績效付 費、階梯價、預(yù)算封頂?shù)龋瑸橹Ц斗睫D(zhuǎn)移風險。

? 醫(yī)療信息產(chǎn)業(yè)服務(wù)于醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的臨床路徑優(yōu)化、醫(yī)療質(zhì)量提升以及價值 醫(yī)療驅(qū)動的組織轉(zhuǎn)型，提供信息采集、信息共享、數(shù)據(jù)分析、績效改進等方 面的強力支持。

? 在推動試點項目和業(yè)務(wù)模式落地的同時，領(lǐng)先企業(yè)積極參與、推動價值醫(yī)療 轉(zhuǎn)型的研究、傳播和多方協(xié)作。

（一）藥械產(chǎn)業(yè)參與推動臨床路徑和照護模式的優(yōu)化

價值醫(yī)療的落地，最重要還在于推動具體疾病領(lǐng)域中患者臨床療效以及長期健 康水平的切實提升。因此很多藥械企業(yè)通過與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)等多方合作，選擇企業(yè) 關(guān)注并擅長的疾病領(lǐng)域，開展全病程的患者診療路徑、臨床療效和患者需求等調(diào)研， 來優(yōu)化診療路徑和照護模式，持續(xù)提升患者臨床療效和健康狀況。

藥械企業(yè)參與臨床路徑和照護模式優(yōu)化的相關(guān)案例非常多。追溯至價值醫(yī)療概 念出現(xiàn)之前，藥械企業(yè)已經(jīng)在積極地協(xié)助世界各地的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)學(xué)習(xí)使用創(chuàng)新療 法，提升治療效果。但區(qū)別在于，價值醫(yī)療要求圍繞患者的全病程管理以及臨床療 效的全面衡量，來識別最有“價值”的診療方法和照護模式。相關(guān)案例包括：

? 默沙東與羅氏在荷蘭與肺癌患者組織Longkanker Nederland合作，通過對患 者全病程（出現(xiàn)癥狀>診斷>治療>進展以及后期治療）的深入調(diào)研，推動肺 癌患者診療路徑的優(yōu)化和治療效果的提升。

? 安進成立價值醫(yī)療卓越中心，對內(nèi)部團隊進行相應(yīng)培訓(xùn)，并在腎病、腫瘤、 血液疾病等多個疾病領(lǐng)域開展試點項目，對臨床診療路徑、患者旅程、療 效結(jié)果的衡量、醫(yī)療開支的控制等進行了深入研究。

在這個階段，制藥和醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)利用自身在疾病領(lǐng)域的專業(yè)知識和醫(yī)療技術(shù) 來探索患者需求和價值醫(yī)療路徑，是非常有益的第一步。同時這個階段的探索，也 為下一步產(chǎn)業(yè)推動相應(yīng)的支付模式創(chuàng)新，將價值醫(yī)療融入到自身業(yè)務(wù)發(fā)展中奠定基 礎(chǔ)。

（二）藥械產(chǎn)業(yè)與醫(yī)療服務(wù)方合作開展價值醫(yī)療項目

在推動價值醫(yī)療的過程中，支付方要求醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)對醫(yī)療質(zhì)量承擔更多責任， 并形成以患者全病程管理和臨床療效為基準的費用結(jié)算模式，例如針對手術(shù)患者的 捆綁支付模式或慢性病管理的按人頭付費模式。在此過程中，風險逐步向醫(yī)療服務(wù) 提供方轉(zhuǎn)移。藥械企業(yè)正可以此為契機，積極地參與到協(xié)助醫(yī)療服務(wù)提供方提升醫(yī) 療價值的項目中。藥械企業(yè)結(jié)合自身的醫(yī)療產(chǎn)品和技術(shù)，在推動臨床路徑優(yōu)化和臨 床療效提升的基礎(chǔ)上，與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)合作按績效付費和風險共擔的付費模式，從 而實現(xiàn)雙方共贏和醫(yī)療價值的最大化。目前來看，在與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)合作價值醫(yī)療 項目的領(lǐng)域中，器械廠商的案例較多。因為其產(chǎn)品的使用一般會打包在醫(yī)療服務(wù)機 構(gòu)的整體服務(wù)收費中，再由醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)與支付方進行結(jié)算。

藥械企業(yè)與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)合作價值醫(yī)療項目方面，美敦力是一個標桿企業(yè)。美 敦力是全球價值醫(yī)療的積極推動者，在歐美市場已經(jīng)逐步形成獨特的價值醫(yī)療業(yè)務(wù) 模式，協(xié)助醫(yī)療體系轉(zhuǎn)型的同時，積極拓展自身業(yè)務(wù)。美敦力不僅內(nèi)部建立了相應(yīng) 的團隊來推動價值醫(yī)療業(yè)務(wù)，而且設(shè)計并采用標準化的“七步法”價值醫(yī)療方法論。 通過定義患者群、臨床療效基線與預(yù)期改善等指標來識別適用價值醫(yī)療的業(yè)務(wù)類型 及與合作方的風險共擔模式。相關(guān)的案例包括：

基于產(chǎn)品的價值醫(yī)療模式：安裝起搏器的患者有較高的術(shù)后感染風險，可能會 導(dǎo)致患者再入院進行治療以及重新安裝。美敦力的Tyrx可吸收抗菌包膜，不僅可有 效降低術(shù)后感染風險，提升患者的臨床療效，而且可幫助醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)節(jié)約患者再 入院治療所帶來開支（備注：在美國捆綁付費模式下，患者術(shù)后再入院的相關(guān)開支 由醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)來承擔）。美敦力與多家醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)達成價值醫(yī)療的合作項目， 推動Tyrx和起搏器等植入設(shè)備的搭配使用，并由雙方共擔財務(wù)風險。在本項目成功 推出之后，美敦力開始將相同的價值醫(yī)療模式應(yīng)用于其他產(chǎn)品，包括植入式心律轉(zhuǎn) 復(fù)除顫器、藥物涂層球囊、冷凍消融等業(yè)務(wù)。

基于疾病管理的價值模式：糖尿病、心腦血管等慢性病仍是世界各國最主要的 疾病負擔之一。美敦力嘗試結(jié)合自身產(chǎn)品建立慢性病管理的新模式，并與醫(yī)療服務(wù) 提供方、支付方等多方達成基于臨床療效的財務(wù)風險責任共擔等合作模式。例如在 糖尿病領(lǐng)域，美敦力在荷蘭建立了Diabeter Clinics診所來管理I型糖尿病患者，利用 胰島素泵、血糖監(jiān)控系統(tǒng)、醫(yī)患交流工具等整合治療和監(jiān)控技術(shù)，實現(xiàn)患者有效的 自我管理。該項目降低了患者的糖化血紅蛋白水平以及入院治療的頻率，為支付方 節(jié)省了8.7%的醫(yī)療開支。另外，針對肥胖作為眾多慢性病的高危因素之一，美敦力 也在荷蘭開展了類似的疾病管理項目。美敦力建立了Nederlands Obesitas Kliniek診 所，來推廣以胃繞道手術(shù)為主的肥胖管理方案。方案覆蓋了患者篩選、圍手術(shù)期和 術(shù)后的長期管理，并且通過一個跨學(xué)科（營養(yǎng)學(xué)、心理學(xué)、運動指導(dǎo)、臨床醫(yī)學(xué)） 的團隊來為患者提供長期的體重和預(yù)后管理支持。美敦力的慢性病管理項目在前期 成功試點的基礎(chǔ)上，正在逐步推進到包括亞太地區(qū)的全球市場。

（三）藥械企業(yè)與支付方的合作

類似與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的價值醫(yī)療項目合作，藥械企業(yè)也積極地與支付方開展價 值醫(yī)療項目的合作。典型的案例多數(shù)集中在新藥上市的準入審批階段。我們觀察到 越來越多的制藥企業(yè)與支付方達成風險共擔的支付模式創(chuàng)新。另一方面，在價值醫(yī) 療大趨勢的驅(qū)動下，很多制藥企業(yè)的已上市產(chǎn)品也與支付方開始探討基于療效的支 付模式合作。

1. 新藥上市的準入審批階段與支付方達成創(chuàng)新支付協(xié)議

在新藥上市的準入審批階段與支付方達成創(chuàng)新支付協(xié)議，在歐美國家已經(jīng)成為 一個相對成熟的模式，同時在亞太地區(qū)的澳大利亞、新西蘭、韓國等國家也進行了 一定程度上的嘗試。主要的適用領(lǐng)域和支付協(xié)議模式如下：

適用領(lǐng)域：特點為疾病嚴重威脅生存質(zhì)量和生命，臨床需求較高，療法昂貴但 不可替代，主要集中在癌癥、罕見病和自身免疫疾病。尤其是在前沿的細胞治療領(lǐng) 域（例如Car-T）或者在臨床證據(jù)相對欠缺、療效比較不明確的領(lǐng)域（例如罕見 病），這種創(chuàng)新支付協(xié)議尤其重要。

支付協(xié)議的不同模式：基于基金的準入?yún)f(xié)議（Financial-based）與基于療效的 準入?yún)f(xié)議（Performance-based），兩者各自具有不同的特點和適用場景。基于基 金的模式包括折扣、設(shè)定患者報銷額度或用量/時間上限、量價掛鉤，相對容易管 理和推廣。基于療效的模式通常是在藥物療效尚不明確的情況下被支付方采納，采 取患者治療結(jié)果與報銷支付掛鉤，或者以藥物整體療效證據(jù)是否充足來進行價格談 判和支付，又或者根據(jù)證據(jù)發(fā)展來支付等模式。一旦通過真實世界數(shù)據(jù)驗證了藥物 的療效，支付方會更傾向于選擇容易管理的基于基金的準入機制。

案例：以歐洲罕見病藥物的風險共擔準入機制為例，歐洲很多國家選擇在將孤 兒藥納入醫(yī)保時與制藥企業(yè)達成風險共擔協(xié)議，在保證患者用藥權(quán)益的同時降低醫(yī) 保資金的壓力。相關(guān)研究統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2006年到2012年之間，英國、比利時、意 大利、荷蘭和瑞典分別采用了不同的風險共擔機制。其中英國和比利時采用了基于 基金的模式，荷蘭和瑞典采用了基于療效的模式，而意大利同時采用了兩種模式。

2. 已上市產(chǎn)品與支付方達成基于療效的支付模式合作

另一方面，已上市產(chǎn)品與支付方的價值醫(yī)療合作項目也在快速涌現(xiàn)，相關(guān)案例 包括多家領(lǐng)先的制藥和醫(yī)療器械企業(yè)在美國的試點項目：

制藥企業(yè)：阿斯利康在美國與多家保險機構(gòu)（包括UPMC Health Plan、Harvard Pilgrim Health Care等），就其抗凝藥物倍林達和糖尿病藥物艾塞那肽的使用達成按 療效付費的價值醫(yī)療項目。支付方將根據(jù)藥物的實際效果（例如，比較與服用其他 抗凝藥的患者，服用倍林達患者的長期住院率是否有降低），與阿斯利康進行費用 上的風險共擔。

醫(yī)療器械：臨床數(shù)據(jù)證明，與傳統(tǒng)的胰島素注射療法相比，美敦力胰島素泵使 用者可降低相關(guān)并發(fā)癥風險并使住院率顯著下降，同時可為支付方節(jié)省開支。美敦 力和多家美國商業(yè)保險公司（包括United Healthcare、Aetna等）就此合作開展價值 醫(yī)療項目，推廣胰島素泵的使用。美敦力保障患者臨床療效的有效提升，并為其中 部分發(fā)生急診和住院治療的患者提供費用報銷，為支付方分擔財務(wù)風險。

UPMC Health Plan和Harvard Pilgrim Health Care等支付方也在陸續(xù)與其他藥械 企業(yè)開展類似按療效付費的創(chuàng)新項目。但整體而言，這一類的項目還在前期試點階 段，項目的實際效果也有待進一步的科學(xué)評估。并且，項目實施過程中如何合理設(shè) 定療效評估標準、相關(guān)數(shù)據(jù)共享等實操問題也使得項目的落地遇到一定困難。

（四）信息技術(shù)推動價值醫(yī)療的發(fā)展

信息技術(shù)和醫(yī)學(xué)信息學(xué)是價值醫(yī)療發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。良好的數(shù)據(jù)平臺基礎(chǔ)、持 續(xù)的數(shù)據(jù)采集、深入的數(shù)據(jù)分析以指導(dǎo)運營優(yōu)化，是價值醫(yī)療落地最重要的基礎(chǔ)。 在很多國家的價值醫(yī)療戰(zhàn)略中，采集數(shù)據(jù)、衡量療效以及信息技術(shù)的應(yīng)用已成為了 最重要的環(huán)節(jié)。

在美國的醫(yī)療體系轉(zhuǎn)型過程中，涌現(xiàn)了一批醫(yī)療信息企業(yè)。他們協(xié)助美國的醫(yī) 療服務(wù)機構(gòu)建立數(shù)據(jù)分析和數(shù)據(jù)共享平臺，助力對臨床療效和運營效率的持續(xù)跟蹤 和改進，并反映在財務(wù)指標的優(yōu)化上。本文將簡要介紹以Health Catalyst為代表的美 國醫(yī)療信息創(chuàng)新企業(yè)。

Health Catalyst推動醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的運營轉(zhuǎn)型：Health Catalyst的企業(yè)宗旨是通 過協(xié)助醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)挽救的患者生命或者改善的患者生存質(zhì)量，以及節(jié)省的財務(wù)開 支，來定義自身的成功。Health Catalyst與全美超過70家各類醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)及支付方 合作，服務(wù)于500多家醫(yī)院和5,000多家診所，間接覆蓋了一億多患者人群。Health Catalyst協(xié)助醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)建立底層數(shù)據(jù)平臺（Data Operating System），并以此為 基礎(chǔ)分析患者的臨床路徑、療效和安全性、機構(gòu)的運營效率以及相應(yīng)的改善機會。

在Health Catalyst解決方案的支持下，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)減少了臨床風險事件和患者不良 預(yù)后，也提高了運營和財務(wù)工作的效率，實現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)提升。其相關(guān)的 成功案例都公開發(fā)表在公司網(wǎng)站上。目前已有超過200個案例分布在臨床治療改進、 運營/財務(wù)/工作流程、數(shù)據(jù)和分析平臺建設(shè)等方面。

（五）多方合作，推動價值醫(yī)療的研究、傳播和發(fā)展

在具體項目落地之外，藥械企業(yè)也主動參與到價值醫(yī)療轉(zhuǎn)型的研究、傳播和倡 導(dǎo)過程中，來積極傳播價值醫(yī)療的理念以及促進多方合作。例如諾華作為主要發(fā)起 方，以世界經(jīng)濟論壇平臺來推動價值醫(yī)療在全球范圍的理念傳播和試點項目落地； 吉利德與經(jīng)濟學(xué)人集團旗下的EIU（Economist Intelligence Unit）研究部門合作，研 究歐洲各國價值醫(yī)療的發(fā)展進程和主要問題；安進和美敦力作為歐洲價值醫(yī)療智庫 VBHC Center Europe的主要贊助方，持續(xù)推動歐洲各國價值醫(yī)療項目的實踐和推廣。

四、對我國價值醫(yī)療轉(zhuǎn)型的借鑒意義

本章總結(jié)了歐美部分國家價值醫(yī)療轉(zhuǎn)型的不同路徑，并簡要介紹了藥械公司等 產(chǎn)業(yè)的參與形式。雖然各國醫(yī)療體系和發(fā)展階段差異較大，發(fā)展路徑不能簡單復(fù)制， 但是其他致力于醫(yī)療體系改革的國家可以從中借鑒相關(guān)的成功經(jīng)驗，少走彎路。主 要成功經(jīng)驗包括：

? 建立明確的路線圖：通過前期的深入調(diào)研和討論，明確相關(guān)的利益群體和 訴求，確定實施過程中的主要問題和備選方案，提高項目實施的效率；制 定合理的路線圖，包括前期推動試點項目和后期復(fù)制并推廣，分階段有序 推進；選取合理的撬動點和里程碑，例如選擇疾病負擔最重的領(lǐng)域入手等

? 通過立法和國家戰(zhàn)略推動改革：政府引導(dǎo)并與多方通力合作，通過立法和 國家戰(zhàn)略等形式，促成各方的協(xié)同和配合；確定領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)并配備資源，充 分調(diào)動醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、支付方和產(chǎn)業(yè)界等多方的積極性，引導(dǎo)各利益相關(guān) 方利用自身優(yōu)勢共同推進項目落地

? 關(guān)注系統(tǒng)性改革而非局部改良：以醫(yī)保支付方式創(chuàng)新為核心建立激勵機制， 確保價值醫(yī)療項目的可持續(xù)發(fā)展。同時，協(xié)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重塑與 支付體系的創(chuàng)新，系統(tǒng)性地推進不同體系的改革和多個政策工具的使用。 雖然局部改良和割裂的政策在短期內(nèi)能取得一定成效，但是長期來看并無 法深入推動體系的升級，甚至其效果可能事與愿違

? 通過試點迭代并復(fù)制推廣：醫(yī)療體系較為復(fù)雜且地域差異大，沒有通用的 模式和方法，應(yīng)在前期通過試點項目探索不同的價值醫(yī)療模式，并進行嚴 格和科學(xué)的效果評估并逐步迭代升級。后期通過制定成功模式的推廣計劃， 加速體系轉(zhuǎn)型

? 重視基于證據(jù)和數(shù)據(jù)的循證評價：通過建立循證評價機構(gòu)和開展衛(wèi)生經(jīng)濟 學(xué)評估工作，為項目的推進提供技術(shù)上的循證證據(jù)和對標標準

? 多方參與合作推進：醫(yī)療體系的復(fù)雜性決定了需要多方參與和政企合作， 包括支付方、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、制藥和醫(yī)療器械公司、醫(yī)療信息產(chǎn)業(yè)等。各 利益相關(guān)方的深度參與有助于協(xié)調(diào)各方利益，鼓勵產(chǎn)業(yè)的技術(shù)和模式創(chuàng)新， 從而推動整個體系的轉(zhuǎn)型。

……

未完待續(xù)，具體參見《價值醫(yī)療研究：推動業(yè)務(wù)模式創(chuàng)新、加速醫(yī)療體系轉(zhuǎn)型（下）》。

（報告來源：艾社康，復(fù)旦大學(xué)健康金融研究室）

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編輯：沃巴查芒